В практике психолога часто встречаются пациенты, которые говорят: «Я лечился, мне становилось лучше, но депрессия возвращается снова и снова». Они могут годами принимать антидепрессанты, проходить курсы КПТ, но состояние остается стабильно тяжелым или улучшается лишь ненадолго.
Такое течение депрессии называется хроническим (устойчивое депрессивное расстройство). По данным исследований, в хроническую форму переходит около 20% случаев большого депрессивного расстройства (Keller et al., 1995; Spijker et al., 2002). Без лечения ремиссия маловероятна, а при ее достижении риск рецидива в течение 2–3 лет остается высоким.
В этой статье я расскажу о том, как с хронической депрессией работает схема-терапия - один из наиболее эффективных подходов. Мы разберем, почему обычные методы иногда не помогают, что такое «схемы» и «режимы», и как с помощью специальных техник можно изменить влияние прошлого на настоящее.
Что такое хроническая депрессия и почему она возникает
Диагноз «хроническая депрессия» ставится, если симптомы большого депрессивного расстройства сохраняются более двух лет.
При эпизодической депрессии человек может «выйти» из состояния между эпизодами и чувствовать себя нормально. При хронической - депрессия становится фоном жизни. Даже если наступает улучшение, оно часто кратковременно, а риск возвращения симптомов в ближайшие годы очень высок.
Почему она возникает?
Факторы риска хронификации включают:
- Негативный детский опыт. Это может быть насилие, пренебрежение, эмоциональная холодность родителей, отсутствие поддержки и безопасности в ранние годы;
- Расстройства личности (коморбидность достигает 65% у пациентов с хронической депрессией). Это означает, что депрессия не существует сама по себе, а тесно связана с тем, как человек устроен как личность — как он строит отношения, как справляется с трудностями, как относится к себе;
- Ранние дезадаптивные схемы - это устойчивые, глубокие убеждения о себе и о мире, которые формируются в детстве и работают как «очки» - через них человек воспринимает все, что с ним происходит. При хронической депрессии чаще всего активны схемы Покинутости/Нестабильности («Меня бросят»), Эмоциональной депривации («Меня никто не любит») и Неуспешности («Я неудачник»);
- Длительное время без лечения;
- Когнитивные факторы - дисфункциональные установки и руминации (бесконечное «пережевывание» мыслей).
Схема-терапия: подход, созданный для сложных случаев
Схема-терапия была разработана Джеффри Янгом для работы с пациентами, которым не помогала классическая когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Это люди с глубокими личностными проблемами, хроническими расстройствами, травмами детства.
В отличие от КПТ, которая фокусируется на «здесь и сейчас» и учит менять негативные мысли, схема-терапия идет глубже. Она работает с:
- Детскими травмами - тем, что сформировало болезненные убеждения;
- Эмоциями - не просто разговаривая о чувствах, но помогая их прожить в безопасной обстановке;
- Отношениями с терапевтом - терапевт становится «ограниченным (замещающим) родителем», давая клиенту то, чего он не получил в детстве: тепло, принятие, четкие границы, поддержку.
Что такое «схемы» и «режимы» простыми словами
Схемы - это как «привычные сценарии», которые мы усвоили в детстве. Например, если ребенок рос в семье, где его постоянно критиковали и сравнивали с другими, у него может сформироваться схема Дефективности/Стыда («Я хуже других»). Во взрослой жизни эта схема будет активироваться при малейшем намеке на оценку, заставляя человека чувствовать стыд, тревогу и беспомощность.
Режимы - это «состояния» или «части» личности, которые включаются в ответ на активацию схем. В схема-терапии выделяют несколько типов режимов, например:
- Уязвимый Ребенок - часть, которая чувствует боль, страх, одиночество;
- Карающий (наказывающий) или Требовательный Критик - внутренний голос, который ругает, унижает или требует быть идеальным;
- Режимы совладания (копинги) - способы, которыми человек научился справляться с болью: избегание, подчинение, гиперконтроль, агрессия.
Задача схема-терапии - помочь человеку увидеть эти режимы, ослабить власть Критика, дать голос Уязвимому Ребенку и укрепить Здорового Взрослого - ту часть, которая способна заботиться о себе, защищать свои границы и строить здоровые отношения.
Два типа хронической депрессии: почему подход должен быть разным
В схема-терапии выделяют два принципиально разных типа хронической депрессии. От того, к какому типу относится человек, зависит стратегия работы.
Тип 1: «Синяя» депрессия (пассивная)
Это люди, которые словно «сдались» своей депрессии. Они:
- часто избегают контактов, замыкаются в себе;
- подчиняются обстоятельствам, не отстаивают свои интересы;
- чувствуют себя беспомощными, никчемными.
Внутренний голос (Критик) у них в основном карающий. Он говорит: «Ты ничтожество», «У тебя никогда ничего не получится», «Ты сам во всем виноват».
Как строится терапия для этого типа:
- Сначала важно заметить и назвать внутреннего критика. Мы можем «вывести» его наружу с помощью техники работы со стульями, когда клиент говорит от лица критика, а потом отвечает ему с другой позиции.
- Затем мы помогаем клиенту ослабить режимы избегания и подчинения - те способы, которыми он привык «гасить» свои чувства.
- Постепенно мы подходим к Уязвимому Ребенку - той части, которая долгие годы была подавлена. Терапевт занимает позицию заботливого, принимающего взрослого, помогая клиенту впервые почувствовать, что его боль имеет значение.
- В конце формируется Здоровый Взрослый - способность самому заботиться о себе, отстаивать свои интересы и выстраивать отношения без самоуничижения.
Тип 2: «Красная» депрессия (гиперкомпенсаторная)
Это внешне успешные люди. Они могут быть руководителями, отличниками, теми, кто «держит удар». Их депрессия скрыта за гневом, раздражительностью, контролем и постоянной гонкой за достижениями.
Внутренний голос (Критик) у них требовательный. Он говорит: «Ты должен быть лучшим», «Не смей показывать слабость», «Ты обязан справляться любой ценой».
При этом за фасадом силы часто скрывается глубокое одиночество и уязвимость, с которыми человек не умеет контактировать.
Как строится терапия для этого типа:
- Сначала мы замечаем и называем гиперкомпенсаторный режим - ту часть, которая постоянно контролирует, требует, доминирует.
- Мы обсуждаем, как этот режим влияет на жизнь клиента и на его отношения. Часто оказывается, что именно эта «сильная» часть мешает близости и поддерживает одиночество.
- Когда защита ослабевает, мы мягко подходим к Уязвимому Ребенку - через образы, через работу со стульями, через контакт с подавленными чувствами.
- Вместе с клиентом мы ищем новые способы совладания - не через контроль и гнев, а через заботу о себе и честное выражение потребностей.
Рескриптинг: как переписать болезненные воспоминания
В схема-терапии есть специальная техника работы с памятью, которая называется рескриптинг (переписывание) в воображении. Она используется для работы с навязчивыми, болезненными воспоминаниями, которые постоянно возвращаются и портят настроение.
Исследования показывают, что от навязчивых воспоминаний страдают от 44 до 87% людей с депрессией (Brewin et al., 1996; Kuyken & Brewin, 1994; Patel et al., 2007). Эти воспоминания возникают спонтанно, иногда несколько раз в день, и вызывают сильную боль.
Это могут быть не обязательно сцены насилия - чаще это:
- болезненные расставания;
- ситуации унижения или отвержения;
- моменты, когда человек чувствовал себя беспомощным или никому не нужным.
Такие воспоминания не просто «всплывают» - они активируют старые болезненные убеждения (схемы) и запускают руминации - бесконечное «пережевывание» одних и тех же мыслей, которое только ухудшает состояние.
Как работает рескриптинг
Рескриптинг - это техника, которая позволяет изменить значение травматического воспоминания. Мы не можем стереть память, но мы можем сделать так, чтобы воспоминание перестало причинять такую боль.
Этапы работы:
- Возвращение в воспоминание. В безопасной обстановке кабинета, с закрытыми глазами, клиент заново проживает ситуацию, но уже не как пассивный участник, а как человек, у которого есть поддержка терапевта. Важно описать, что он видит, слышит, чувствует в теле.
- Поиск скрытого смысла. После этого мы исследуем, какое убеждение связано с этим воспоминанием. Часто это оказывается что-то вроде: «Я никому не нужен», «Я не справляюсь», «Со мной что-то не так».
- Переписывание. Здесь начинается самое важное. Мы спрашиваем клиента: «Как бы вы хотели, чтобы развивались события? Что должно произойти, чтобы вы почувствовали себя в безопасности, спокойствии, контроле?»Клиент может «призвать» в образ свою взрослую, сильную часть, чтобы защитить себя-ребенка. Или представить, что рядом оказывается кто-то, кто говорит слова поддержки. Или изменить исход ситуации так, чтобы она закончилась не унижением, а восстановлением достоинства.Важно: мы не пытаемся внушить, что плохого не случилось. Мы создаем новый эмоциональный опыт, который позволяет иначе взглянуть на произошедшее.
- Закрепление. Новый образ повторяется несколько раз, пока он не станет таким же ярким, как старый. Теперь, когда болезненное воспоминание приходит в голову, у мозга есть альтернатива - новая, поддерживающая репрезентация.
Почему схема-терапия эффективна при хронической депрессии
Подход к лечению хронической депрессии в схема-терапии строится на нескольких ключевых принципах:
Внимание к эмоциям. При хронической депрессии недостаточно просто менять мысли - нужно работать с подавленными чувствами. Рескриптинг и работа со стульями позволяют сделать это безопасно.
Работа с корнем проблемы. Вместо того чтобы учить «думать позитивно», схема-терапия идет в детство, где сформировались схемы и режимы. Именно там находится источник устойчивости депрессии.
Учет личностных особенностей. Подход различает два типа хронической депрессии («синий» и «красный»), что позволяет не навредить клиенту, предложив ему неподходящую стратегию.
Отношения как инструмент исцеления. Терапевт в схема-терапии не просто «специалист», а «ограниченный родитель» - фигура, которая дает клиенту новый, корректирующий эмоциональный опыт. Со временем клиент «присваивает» эту заботливую позицию внутрь себя, и она становится его собственным Здоровым Взрослым.
Как строится терапия: основные этапы
Протокол схема-терапии при хронической депрессии (Renner, Arntz et al., 2013; Malogiannis et al., 2014) рассчитан на долгосрочную работу - от 60 до 75 сессий. Это не «быстрый» метод, но именно такая глубокая работа позволяет достичь устойчивых изменений.
Первый этап (10–15 сессий):
- знакомство с моделью схем и режимов;
- установление доверительных отношений;
- анализ того, как детский опыт связан с текущими проблемами.
Второй этап (30–40 сессий):
- ограниченное родительство - терапевт дает то, чего клиент не получил в детстве;
- когнитивная работа - формирование более реалистичного взгляда на себя и других;
- поведенческие эксперименты - проба новых способов действовать в жизни;
- экспериенциальные техники - рескриптинг в воображении, работа на стульях - которые позволяют изменить глубинные эмоциональные паттерны.
Третий этап (профилактика рецидива):
- составление плана на случай возвращения симптомов;
- анализ ситуаций, которые могут «запустить» депрессию;
- укрепление Здорового Взрослого - передача клиенту «руководства» собственной жизнью.
Заключение
Хроническая депрессия - это не признак слабости и не результат недостатка усилий. Это сложное состояние, в основе которого лежат неудовлетворенные детские потребности, укоренившиеся болезненные убеждения (схемы) и навязчивые воспоминания, которые продолжают причинять боль даже спустя годы.
Схема-терапия предлагает структурированный, но при этом глубоко человечный подход к работе с хронической депрессией. Она не боится сложных случаев, не торопится «убрать симптомы», а идет к корню проблемы. С помощью техник, таких как рескриптинг, работа со стульями и ограниченное родительство, человек может не просто выйти из депрессии, но и изменить те глубинные структуры, которые поддерживали ее годами.
Если вы узнали в этом описании себя - знайте: помощь существует. И она может быть эффективной, даже если предыдущие попытки не принесли результата.
________
С уважением, Наталья Патрикеева, психолог (КПТ, схема-терапия, краткосрочная стратегическая терапия)
Автор: Наталья Патрикеева
Психолог, Схема-терапия КПТ КСТ
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru