Менеджментом качества и стандартизацией процессов в наше время никого не удивишь. Обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности требует широкого применения операционных регламентов, к которым можно отнести такие документы, как стандартная операционная процедура (СОП), алгоритм, чек-лист, стоп-лист, рабочая инструкция, стандартная операционная карта (СОК) и др. Однако для того, чтобы они действительно работали, а не пылились на полках от проверки к проверке, необходимо создавать благоприятные условия для коллективного участия в их разработке и совершенствовании.
В первой части работы на примере междисциплинарной тематической рабочей группы по обеспечению хирургической безопасности и профилактике рисков, связанных с оперативными вмешательствами, была показана важность лидерства со стороны руководства и его усилий по формированию всеобщей приверженности качеству. Здесь же будет предложена организационная модель рабочей группы с заложенным непосредственно в её структуру циклом непрерывного улучшения.
Анатомия правильной рабочей группы
Ни один операционный регламент не получается совершенным с первого раза. Он может стать таковым только в результате эволюции в цикле непрерывного улучшения. То есть, его регулярного и корректного применения, постоянного наблюдения за производимыми его применением эффектами, анализа этих эффектов и его систематической доработки по результатам наблюдения и анализа.
И ни один операционный регламент, будь он хоть божественно прекрасным, не работает сам по себе. Исполнители, механически выполняющие стандарт и воспринимающие его применение в качестве части рутины, неизбежно будут совершать досадные ошибки. Именно, вследствие формального подхода к применению стандарта. Лекарство от этого одно: понимание сути, скрытой за его формулировками. Работники, осознающие смысл того или иного предписания и убеждённые в его истинности, не представляют, как и, главное, зачем что-то делать неправильно.
СОПо-деланье по разнарядке плохо ещё и тем, что подобная «продукция» затем утверждается руководителем и спускается в виде обязательных требований исполнителям, которые их не могут воспринимать иначе, как немотивированное и раздражающее принуждение. Значит, кто-то должен будет постоянно дотошно контролировать исполнение подобных документов. До полного взаимного отвращения.
Активное соучастие работников в разработке регламентов смещает фокус с внешнего контроля на понимание сути и обеспечивает добровольное просвещённое следование регламентирующим документам. И только в таких условиях возможно инициативное совершенствование регламентов именно теми работниками, кому приходится регулярно иметь дело с производимыми ими эффектами.
Таким образом, функционал рабочей группы не может ограничиваться одной лишь разработкой СОПов и чек-листов. При таком подходе, даже активная группа обречена на разложение после завершения создания изначально необходимой массы документов, а сама эта масса постепенно превратится в устаревший и никому не нужный балласт – закономерный итог кампанейщины. Для того, чтобы группа развивалась, и польза от неё росла со временем, необходимо организовать её таким образом, чтобы цикл непрерывного улучшения заработал в ней самой.
Один из возможных вариантов решения – внутреннее функциональное структурирование группы. Необходимый для запуска цикла непрерывного улучшения функционал у нас уже постепенно прорисовывается: разработка, обучение, аудит и аналитика. За реализацию каждого их этих компонентов могли бы отвечать соответствующие подгруппы.
Итак внутри большой рабочей группы выделяются четыре подгруппы с четким функционалом. Это позволяет распределить нагрузку, не терять фокус и, главное, замкнуть цикл непрерывного улучшения (PDCA).
1. Подгруппа по разработке и совершенствованию операционных регламентов
Это те, кто пишет СОПы, алгоритмы, чек-листы. Но пишут не с потолка и не из интернета, а на основе анализа реальных процессов и данных, которые дают другие подгруппы. Их задача – перевести лучшие практики и выявленные проблемы в понятные, выполнимые инструкции.
2. Подгруппа организации и проведения обучения персонала
Работники должны не просто получать бумажку, а понимать логику новых правил, отработать навыки на тренажерах или в симуляциях. Эта подгруппа отвечает за то, чтобы предписания стали знаниями и умениями.
3. Подгруппа организации и проведения аудитов
Здесь есть важнейший признак, отличающий здоровую культуру от профанации. Аудит формально относится к методам контроля, и, к сожалению, многими до сих пор так и воспринимается. Поэтому в локальных документах желательно чётко развести контрольные и аудиторские функции.
Функции контроля исполнения операционных регламентов остаются за линейными руководителями: заведующий отделением контролирует работу врачей, старшая медсестра – работу среднего персонала. Контроль исполнения – это их прямая обязанность, закрепленная в должностных инструкциях.
Аудит же – совершенно иное. В правильно выстроенной культуре аудит не имеет ничего общего с проверкой с последующими наказаниями. Скорее, это свежий взгляд, обмен опытом и помощь. Аудиторы – коллеги из других отделений или специально обученные эксперты, приходят не ловить за руку, а помочь обнаружить проблемы до того, как они превратятся в трагедии. Они стараются подмечать зоны роста, делятся тем, что лучше работает у них, открывают новые возможности для улучшений. Когда аудит поставлен правильно, проверяемые сами спрашивают: «А когда вы к нам снова придете? Нам очень помогли результаты прошлого аудита».
4. Аналитическая подгруппа
Она собирает и анализирует данные: результаты аудитов, отчеты о нежелательных событиях и инцидентах, жалобы пациентов, показатели (частота ИСМП, количество послеоперационных осложнений, длительность пребывания). Ищет тенденции и закономерности, выявляет системные проблемы и делает их достоянием всей группы для нового витка улучшений.
Формируется цикл: «регламентаторы» создают правила → «учителя» обучают → «контролёры» контролируют исполнение → «аудиторы», меняясь ролями, помогают друг другу увидеть слепые зоны → «аналитики» добывают для всех ценную информацию → «регламентаторы» на её основе улучшают правила. Это уже живой, дышащий организм.
Объединяющие начала
Просто разбить (буквально) группу на подгруппы тоже было бы ошибкой. Да, она вся работает под руководством ответственного за данное направление деятельности (в нашем случае – за обеспечение хирургической безопасности). И, да, подгруппы формируются из общего числа участников группы и пересекаются составами. Однако без внятно сформулированных общих целей и задач подгруппы обособятся, закроются, войдут в конфронтацию с другими, всё это в ущерб для общего дела.
Таким объединяющим началом может выступать задача формирования всеобщей приверженности к качеству в отношении того направления, в котором работает группа. Группа может способствовать развитию культуры качества за счёт:
- Открытого и безопасного для добровольных участников обсуждения выявляемых проблем, недочётов и ошибок в работе персонала и организации деятельности;
- Коллегиального рассмотрения всех предложений, поступающих от участников рабочей группы и иных сотрудников;
- Конструктивного подхода к решению производственных проблем и конфликтов;
- Координации работы подгрупп и участников рабочей группы между собой и с иными работниками, подразделениями и службами организации;
- Организации совместного активного поиска возможностей для улучшений;
- Открытого и благожелательного взаимодействия с иными работниками, подразделениями и службами организации по любым вопросам в области качества.
Что говорит наука управления
Изложенный здесь подход опирается на российскую нормативную базу и международные принципы менеджмента качества, и при этом учитывает отечественный уникальный опыт управления качеством.
Обязанность осуществлять внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности вменена медицинским организациям Федеральным законом[1]. Общие требования к его организации и проведению установлены приказом Минздрава России[2]. Фактуры – что именно и каким образом надлежит при этом делать, документ не содержит. Приходится собирать по крупицам из других нормативных правовых актов – от профильных порядков оказания медицинской помощи и правил проведения диагностических исследований до тематических приказов и санитарных правил. Например, по профилактике инфекционных болезней и ИСМП[3,4].
Кое-какие ориентиры системы внутреннего контроля можно задать с помощью Практических рекомендаций Роздравнадзора по организации внутреннего контроля[5]. Конкретных методов и методик решения тех или иных проблем управления качеством в них, к сожалению, тоже нет. Зато, есть глубокая (чрезмерно, но здесь не об этом) детализация локального нормативного обеспечения, необходимого для организации и проведения внутреннего контроля. И если не клепать предусмотренные Практическими рекомендациями документы «на отвяжись», можно отформатировать систему управления качеством подобно рабочей. Правда, для того, чтобы она могла реально работать, а не только имитировать, придётся приглашать дорогих консультантов. Тем не менее, локальную нормативную среду для работы тех же междисциплинарных рабочих групп таким путём создать можно.
Система стандартов качества медицинской деятельности JCI – Joint Commission International[6] и рекомендации Всемирной организации здравоохранения (программа «Безопасная хирургия спасает жизни»[7]) также настаивают на командном подходе к управлению рисками в хирургии. Чек-лист ВОЗ[8] – лишь вершина айсберга, под которой должна быть стройная система организации, от разработки регламентов, методического обеспечения и подготовки кадров до аудитов и анализа результативности.
Всеобщая приверженность качеству является базовым принципом международных и национальных стандартов в области качества системы ISO/ИСО [9-17]. Его ключевые аспекты – лидерство руководства, вовлечённость персонала, ориентация на потребителя, процессный подход и постоянное улучшение.
Локальное положение о рабочей группе
Конечно, успех любого совместного предприятия в конечном счёте зависит от людей и их взаимоотношений. В то же время, качество проработки локального положения о рабочей группе определяет, будет ли она иметь шансы на успешную реализацию своего предназначения. Такой документ должен определять цели и задачи рабочей группы, устанавливать её полномочия и структуру, задавать принципы распределения обязанностей среди участников, регламентировать порядок её создания и управления её деятельностью.
Задача подготовки локального положения о рабочей группе осложняется тем, что подобные структуры создаются и осуществляют деятельность на функциональной основе. Каждый член группы участвует в реализации её полномочий строго в рамках выполнения своих должностных обязанностей и в пределах своего рабочего времени. Поэтому стоит хорошенько продумать каждое положение документа. Прежде всего, на предмет рациональности использования рабочего времени задействованных сотрудников и целесообразности изъятия части этого времени в пользу участия в работе группы, что не должно идти в ущерб выполнению ими своей обычной работы. И лишь те положения, что действительно того заслуживают, можно включать в текст регламента рабочей группы.
Ещё одна серьёзная задача – интеграция деятельности рабочей группы в работу службы внутреннего контроля медицинской организации. Необходимо по возможности предвосхитить возможные конфликты в системе управления и избежать появления чреватых ими положений в документе. В случае междисциплинарной рабочей группы избежать двойного и даже тройного подчинения может быть довольно сложно.
Проект локального Положения о мультидисциплинарной рабочей группе по обеспечению хирургической безопасности и профилактике рисков, связанных с оперативными вмешательствами, среди прочего, вошёл в состав последнего обновления пакета «Хирургическая безопасность в медицинской организации». Анонс обновления состоялся на прошлой неделе: «Мультидисциплинарный подход и хирургическая безопасность: как сплотить команду на пути к совершенству»[18].
Заостряем внимание уважаемых коллег на том обстоятельстве, что, как и в случае с чужими СОПами, любой заимствованный локальный регламент требует самой тщательной адаптации к реальным условиям деятельности в конкретной медицинской организации и сложившейся в ней культуре качества. А также к её желательному образу – для самой организации и её коллектива.
Использованные материалы: см. в Источнике.
Для цитирования:
Таевский А.Б. Таблетка от профанации: как перестать искать чужие СОПы и начать управлять хирургической безопасностью. – ЗдравЭкспертРесурс, 215. https://www.zdrav.org/index.php/standarty-algoritmy-operacionnyh-procedur/215-hirurgicheskaya-bezopasnost-bez-profanacii.
Всегда ваши, команда Здрав.Биз, ЗдравЭкспертРесурс и Андрей Таевский.
Обсудить в Телеграм
Обсудить вКонтакте
Обсудить в Махе