Как перестать искать чужие СОПы и начать управлять хирургической безопасностью
В деле обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности сложился любопытный парадокс: чем больше готовых документов ответственные люди скачивают из Интернета, тем меньше, судя по неуклонно растущей напряжённости общественных отношений в сфере здравоохранения, получают реального качества на выходе. СОПы, алгоритмы, чек-листы на полках медицинских организаций множатся, проблемы безопасности никуда не уходят. Почему так происходит? Отчего поиски в плоскости «идеальных образцов» приводит к ложным результатам, и как прийти к истинным решениям? И в чём секрет успешных команд? Попробуем разобраться (на примере хирургической безопасности).
Есть в нашей профессиональной жизни сценарий, который воспроизводится с пугающей регулярностью на протяжении десятилетий. Где-то наверху принимается решение «усилить контроль качества» и «подготовиться к проверке». Руководитель медицинской организации спускает задачу своему заместителю, тот раздаёт ценные указания заведующим отделениями, те – и без того перегруженным практикующим врачам. Задача звучит обыденно и просто: «Нам срочно нужны СОПы. Вот из этого перечня (все знают, какого). Быстро. Все. Чтобы были».
И специалисты отправляются на просторы Интернета искать нужные бумажки. В свободное от работы время, конечно же – основные обязанности ведь с них никто не снимал. «Готовые СОПы для ЛПУ скачать бесплатно» – самый популярный поисковый запрос по статистике обоих моих сайтов, Здрав.Биз и ЗдравЭкспертРесурс, на протяжении последних 10 лет. Понятно, с вариациями. Озадаченные хирурги обычно ищут «СОПы по хирургической безопасности, «алгоритмы для подготовки к операции», «примеры чек-листов для операционной» и т.п. Находятся тонны документов из разных мест и соображений, кто во что горазд. Они распечатываются, складываются в папки, утверждаются, предъявляются проверяющим и... ложатся на полку. До следующей проверки.
Знакомая картина, не правда ли? Такой себе результат в виде пыльных бумажных кип. Однако, СОПо-деланье «на отвяжись» не столь безобидно, как может показаться, и не только в отношении пожарной безопасности. Профанация – тяжёлый системный порок, дискредитирующий идею управления качеством и извращающий смысл внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, отвращающий «ответственных работников» и коллектив в целом от культуры качества.
Иллюзия безопасности
Стандартизация процессов призвана предотвращать негативные события, связанные с разного рода ошибками при выполнении типичных операций, в том числе и в тех случаях, когда что-то идёт не так. При этом могут использоваться различные типовые решения, изложенные в специальных документах, таких как стандартная операционная процедура (СОП), алгоритм, чек-лист, стоп-лист, рабочая инструкция, стандартная операционная карта (СОК) и т.д. Для краткости, назовём их «операционными регламентами».
Для того, чтобы отвечать своему предназначению, любой операционный регламент, прежде всего, должен быть слепком с конкретного участка производственного процесса, который реально происходит в настоящей операционной, процедурной, перевязочной на отделении, в любом другом месте работающей клиники или больницы. Все локальные особенности данного участка рабочего процесса должны быть учтены и необходимо отражены в соответствующем операционном регламенте – планировка помещений, наличие и расположение оборудования, расходные материалы и методы, логистика материальных объектов, информационные потоки и перемещения персонала.
Не менее важно, что операционный регламент должен отражать внутреннюю культуру организации, иначе он просто не будет работать в данном коллективе. Ясно, что скачанный из интернета документ, будь он хоть трижды прекрасен, сам по себе не способен обеспечить безопасность производственного процесса. Это все равно, что верить, будто наличие инструкции к тонометру гарантирует отсутствие гипертонии. В медицине цена ошибки чрезвычайно велика, в хирургии – велика критически. Соответственно, велики и требования к качеству операционных регламентов.
С другой стороны, операционных регламентов для дела – тем более, столь рискованного, как наше, требуется обычно довольно много, и сочинять их все «с нуля» довольно трудно. Ещё труднее найти на это достаточно времени. Задача осложняется громадным количеством установленных требований к деятельности в сфере здравоохранения, с которыми приходится соотносить регламентацию действий персонала в локальных документах, что требует определённых «нормотворческих» навыков. Так что, использование, типовых форм или чужих «образцов» документов на ранних этапах реализации проектов в области качества может быть оправданным.
При заимствовании документов принципиально важно полностью адаптировать все их положения к конкретным условиям. Если в добытом где-то алгоритме с перебитой «шапкой» медицинской организации указана последовательность действий, не совместимая с реальной планировкой вашей операционной, он не будет выполняться. Если в чужом СОПе написано «Обработка рук раствором А», а у вас используется раствор Б, сотрудники будут путаться и совершать ошибки. Если же их начнут за это наказывать, они станут лгать в учётных формах. И будут абсолютно правы, потому что делать дело нужно здесь и сейчас, а бумага всё стерпит. Но хуже всего то, что они очень быстро привыкнут делать одно, а писать в журналах и отчётах другое. И с этим ничего невозможно будет поделать.
Один в поле не воин
О синдроме заимствования «правильных документов» сказано достаточно, многие коллеги в курсе, включая руководителей медицинских организаций. Но даже когда понимание у руководства есть, сама система управления сталкивает стандартизацию процессов на тупиковый путь. Задачу разработки локальных регламентов «спускают» вниз до «крайнего» – того, кто никому её перепоручить уже не может. Последний, осчастливленный перечнем документов, подлежащих предъявлению на согласование руководителю к означенной дате, не имеет иного выхода, как пуститься на поиски подходящих бумаженций на просторах сети.
Что создавать с нуля, что адаптировать чужие документы в одиночку – сизифов труд. Даже самый грамотный и ответственный работник неизбежно упустит множество нюансов, которые были бы видны коллегам в случае их заинтересованного участия в разработке проектов документов. Каждый специалист обладает собственным уникальным профессиональным опытом, и только исчерпывающая совокупность коллективного опыта позволяет надеяться на достаточно надёжные результаты подобного труда.
Однако привлечь их, а тем более смежных специалистов, к разработке наш автор поневоле полномочий не имеет. Зато, ему предстоит собрать, причем, от них же, весь негатив по поводу принуждения работать по ущербным стандартам. В другой раз он приложит максимум усилий для того, чтобы избежать подобной участи. А вместе с ним – все, кто имел сомнительное удовольствие так или иначе соприкоснуться с процессом разработки локальных документов. Цикл в высшей степени важного и в равной мере бесполезного труда будет воспроизведён с другими «счастливчиками».
Организационная культура как антипод профанации
Здоровая альтернатива бегу по заколдованному порочному кругу существует. Называется она «культурой качества». И одно из принципиальных условий этой культуры состоит в том, что работа по улучшению качества и безопасности не может быть обязанностью одного назначенного «ответственного» лица или отдела – это общее дело. Стандартизация процессов является неотъемлемым компонентом культуры организации и требует согласованных коллективных усилий, вне которых теряет всякий смысл – если, конечно, не считать таковым хранение бесполезных бумаг на полках «для проверяющих».
Здесь мы подходим к главному тезису публикации: реализация задач стандартизации, включая разработку и совершенствование операционных регламентов, требует создания и организации работы междисциплинарных профессиональных команд. На примере хирургической безопасности потребность в таких группах проступает особенно отчётливо.
Деятельность хирургического профиля – это сложнейшая система, где пересекаются интересы и зоны ответственности разных специалистов. Хирурги отвечают за выбор тактики и технику операции, профилактику осложнений оперативных вмешательств. Анестезиологи-реаниматологи – за безопасность анестезии и ведение пациента в периоперационном периоде. Операционные медсестры – за стерильность, инструментарий, расходные материалы. Клинические фармакологи – за антибиотикопрофилактику и лекарственные взаимодействия. Эпидемиологи – за профилактику инфекций в области хирургического вмешательства.
Наблюдение и ведение сопутствующей патологии, перевязки и уход, оборудование и лекарственное обеспечение, мониторинг всевозможных показателей, и т.д., и т.п. – каждый элемент системы должен быть отнесён к чьей-то зоне ответственности. При этом, каждый соучастник лечебно-диагностического процесса должен не только обладать высоким уровнем компетентности в своей области, но и достаточно уверенно разбираться в смежных областях, чтобы быстро схватывать суть той или иной возникшей проблемы. На пространные объяснения в хирургии часто просто нет времени.
Операционный регламент полноценно выполняет свою функцию, только когда он предельно конкретен и точен. Каждое его положение, будь то предписание, вопрос или схема, должно быть тщательно выверено с позиций достижения нужного результата и предотвращения рисков. Причём, обязательно с учётом возможных нештатных ситуаций – в реальной клинической практике их всегда хватает, в хирургии особенно. Такое под силу коллективному разуму профессионалов, искренне заинтересованных внести свой вклад в качество и безопасность коллективного труда.
Одного желания мало. Для достижения результата важны условия. Специалистам, обладающим соответствующими компетенциями, нужно садиться за один стол (в прямом и переносном смысле) и предметно обсуждать проекты, в их целостности и в деталях. Да, на это сложно найти время, однако оно не будет напрасно потерянным, как в случае «списочной» разработки СОПов ответственными бедолагами по разнарядке.
В свете сказанного, создание и организация деятельности тематических междисциплинарных рабочих групп по обеспечению безопасности, хирургической безопасности в частности, является абсолютно оправданным.
Однако собрать всех нужных специалистов в рабочую группу это далеко не всё, что нужно сделать для того, чтобы получать надёжные результаты в отношении стандартизации процессов и управления качеством. Анатомия правильной рабочей группы послужит предметом для второй части статьи (или можно уже прочесть целиком в оригинале прямо сейчас).
Для цитирования:
Таевский А.Б. Таблетка от профанации: как перестать искать чужие СОПы и начать управлять хирургической безопасностью. – ЗдравЭкспертРесурс, 215. https://www.zdrav.org/index.php/standarty-algoritmy-operacionnyh-procedur/215-hirurgicheskaya-bezopasnost-bez-profanacii.
Всегда ваши, команда Здрав.Биз, ЗдравЭкспертРесурс и Андрей Таевский.