Вчера мы говорили о везении - когда кариес подошёл вплотную к "нерву", но не зацпил его и зуб остался жив, несмотря на огромную кариозную полость. Сегодня история другая, зуб долго пытался от кариеса оградиться, но не повезло - случился пульпит, каналы сузились (склерозирование как защитная реакция). Воспление "нерва", которое себя никак особенным образом не проявляло.
Клиническим случаем поделилась Тирик Елизавета Дмитриевна, она занимается лечением пульпитов (каналы ранее не были лечены), но не занимается перелечиванием каналов (повторное эндо не выполняет).
Пульпит (осложнение кариеса)
Кариес и пульпит - это не одно и то же, хотя второе всегда следует из первого.
Кариес - это разрушение твёрдых тканей зуба (эмали и дентина). Пока процесс не дошёл до пульпы, "нерв" живёт своей жизнью, зуб функционирует, лечение остаётся относительно простым.
Когда кариес добирается до пульпы, то начинается воспаление. Это и есть пульпит. Он бывает обратимым - на ранних стадиях, при правильном вмешательстве, пульпу иногда удаётся сохранить живой. Но бывает и необратимым - когда воспаление зашло слишком далеко и пульпа уже не восстановится. В таком случае выход один - удалить "нерв", обработать и запломбировать каналы.
Звучит пугающе, некоторые сразу думают, что долго такой зуб не протянет после даже самого отменного лечения. Но на самом деле - ничего страшного тут нет. Депульпированный зуб после качественного лечения служит десятилетиями (иногда требуется качественная коронка или вкладка, но об этом вам скажет лечащий врач).
Дело не в том, живой зуб или нет. Дело в том, насколько хорошо выполнена работа.
Сегодня речь пойдёт о необратимом пульпите. О зубе, который долго терпел, оберегал хозяйку от страданий, но не смог сопротивляться вечно своей судьбе.
Ну и эта история о том, как врач попотел с таким интересным зубом. Лечение растянулось на три приёма из-за сложных склерозированных каналов.
Клинический случай - пациентка пришла лечить кариес, оказался пульпит
Пациентка обратилась в клинику с понятной, казалось бы, задачей - нужно было вылечить зуб с кариесом. Зуб почти не беспокоил, только лёгкая реакция на сладкое присутствовала, незначительная. Дефект эмали заметила около месяца назад.
1.7 зуб, верхний второй моляр:
Дефект коронковой части явно замете. Зуб ранее не лечился вообще, ни пломб, ни эндодонтии. С точки зрения врача - это хорошая новость. Никто до него внутри не работал, в каналах нет сломанных инструментов, нет нарезанных ступенек, нет перфораций, нет перерасширенных каналов. Зуб в своём первозданном состоянии - каким бы неприятным это состояние ни оказалось.
Сделали КТ:
На снимке подтверждается огромная кариозная полость. Но не просто большая, она вплотную подходит к пульпарной камере. Более того - она добралась до неё, как бы пульпа не пыталась спасти себя.
Елизавета Дмитриевна на 90% была уверена, что нерв не спасти, но, всё же, озвучила пациентке то, что вероятность спасти пульпу имеется. Маааленькая, но не нулевая.
Склерозированные каналы при пульпите - зуб защищался и это осложнило работу врачу
Процесс развивался длительно - не месяц, а значительно дольше. Дефект эмали пациентка заметила месяц назад, но кариозная полость таких размеров за месяц не формируется. Зуб страдал от кариеса годами, медленно разрушаясь. И он всё это время защищался.
Один из механизмов защиты пульпы - склерозирование каналов. Они сужаются, уплотняются, становятся труднопроходимыми. Это попытка организма отгородиться от угрозы. Попытка, которая работала какое-то время, но в итоге зуб проиграл борьбу.
Но теперь то, что для зуба было благом, стало сложностью для врача. Каналов у этого зуба три и все три склерозированные, узкие, труднопроходимые.
Найти устья, пройти каждый тонкий длинный канал на всю глубину. Обработать каналы, не создав ступенек и не выйдя за верхушку. Это не рутина. Это работа, требующая времени, терпения и микроскопа. И нескольких наборов инструментов для обработки, которые не выдерживали напряения и улетали в утиль чаще, чем в случаях с более простыми зубами.
Три канала за три приёма - лечение зуба под микроскопом
Обычно лечение пульпита укладывается в один-два визита. Здесь всё было иначе. Начали убирать поражённые ткани, полость большая и глубокая:
Перед тем, как забраться в каналы, восстановили разрушенные стенки (устья каналов закрыты тефлоном):
И вот дальше началась жара - два первых приёма ушли только на то, чтобы пройти каналы. Не запломбировать - пройти. Найти устья, аккуратно расширить, убедиться, что инструмент идёт в нужном направлении, обработать стенки, не создав осложнений.
На фото с микроскопа устья всех трёх каналов видны чётко:
Только на третий приём каналы были полностью пройдены, обработаны и запломбированы гуттаперчей - стандартным материалом для пломбировки каналов, биосовместимым и долговечным:
Пломбировка плотная, на всю длину, без пустот. Контрольный снимок подтвердил, что всё в норме:
И сама пломба:
Пульпит без боли - реальность, а не фантастика
Есть устойчивое убеждение, что если зуб не болит, то с ним всё в порядке и это ещё кариес. Заблуждение, которое дорого обходится.
Кариес, в большинстве случаев, не болит. Пульпит тоже может не болеть. Особенно, если процесс развивался медленно - зуб успевал адаптироваться, пульпа постепенно склерозировалась, организм выстраивал защиту слой за слоем. Боли нет, а воспаление пульпы есть.
Депульпированный зуб - не обречённый на удаление зуб
Он не чувствует температуру и нагрузку так, как живой, он чуть более хрупкий, он требует коронку для защиты от сколов и переломов. Но если каналы запломбированы качественно, плотно и полностью, то у такого зуба нет никаких оснований разрушаться и покидать любимого хозяина.
Прогноз определяется не тем, жив нерв или нет. Прогноз определяется тем, не осталось ли внутри инфекции. Пропущенный канал, незапломбированный участок, перфорация, сломанный инструмент - вот что приводит к проблемам через годы. А не сам факт депульпирования.
В этом клиническом случае никаких осложнений не произошло. Никто ранее в каналах не работал, ничего не сломал, не оставил ступенек. Три канала пройдены и запломбированы полностью. Зуб спасён.
Вывод
Граница между глубоким кариесом и пульпитом - она не клиническая. Её не видно глазом, она может не ощущаться по жалобам, её не всегда можно нащупать зондом. Зуб при кариесе может не болеть. Зуб при пульпите - тоже может вести себя таким же образом. Единственный способ понять, что происходит внутри - снимок КТ и тщательная диагностика.
Эта пациентка пришла лечить "кариес", лишь незначительная реакция на сладкое была симптомом. А ушла после трёх приёмов с запломбированными каналами. Между этими двумя состояниями - огромная кариозная полость на снимке, воспалённая пульпа, три склерозированных канала и работа под микроскопом.
Снимок КТ - это контроль. Увидеть то, что скрыто - это важно. Кариес, который добирается до нерва за несколько лет тихого вредительства, не даст вам симптомов заранее. Он просто разрушит зуб - и тогда разговор будет уже не о пломбе, а о каналах. А может и до удаления всего зуба дело дойти.
Давайте всё контролировать и не доводить до "греха". В современном мире это более, чем реально.
Предыдущая статья про счастливый случай - кариес, пульпа спасена:
Если вам интересны подобные клинические истории - подписывайтесь на канал Parodoctor в Telegram и в MAX, возможность писать комментарии открыта на всех площадках. Там я рассказываю о стоматологии без прикрас: сложные случаи, нестандартные решения и то, что остаётся за кадром обычного приёма. Именно там я отвечаю на вопросы подписчиков, привлекая к ответам врачей команды, если это требуется.
Телеграмм:
МАХ:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.