Кунарбаева Адель Камидулловна, врач-эндокринолог, врач-функциональной диагностики, ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России, г.Оренбург.
‼️Гинекологическая практика часто сталкивается с клиническими проявлениями, которые не укладываются в привычные рамки нормального репродуктивного цикла. В таких случаях за повседневной симптоматикой скрываются наследственные генетические синдромы, влияние которых простирается на репродуктивную систему, гормональный баланс и репродуктивное здоровье женщины в целом. Генетические синдромы могут проявляться различными фенотипическими особенностями — от аномалий развития органов малого таза и менструальных расстройств до нарушений фертильности, беременности и акушерской патологий. В связи с этим ранняя диагностика и точная генетическая оценка становятся не только основой персонализированного подхода к лечению, но и важной частью профилактики осложнений. В статье будут рассмотрены некоторые из клинически значимых генетических синдромов.
❗Синдром Шерешевского—Тернера (СШТ) обусловлен полной или частичной Х-моносомией с кариотипом 45XO, представленной во всех или же в части клеток организма. Хромосомные аномалии при данном синдроме проявляются в виде отсутствия одной из двух хромосом Х: делеции части одной хромосомы Х или транслокации в пределах одной хромосомы Х, также возможны различные мозаичные варианты, когда хромосомный набор частично сохранен. Встречается при рождении у 1 из 2000 девочек.
К основным и наиболее постоянным клиническим характеристикам СШТ относятся задержка роста, гипергонадотропный гипогонадизм и целый ряд врожденных аномалий: крыловидные складки шеи (pterygium coli), низкий рост волос, птоз, эпикант, высокое готическое небо, ротированные ушные раковины. При данном заболевании наблюдается ряд аномалий различных органов и систем.
Для пациенток с СШТ характерно отсутствие собственного пубертатного развития, хотя у 30% девочек, преимущественно с мозаичным вариантом кариотипа, может отмечаться частичный собственный пубертат, и у единичных пациенток возможна самостоятельная беременность. Гипогонадизм при СШТ обусловлен первичной яичниковой недостаточностью, который сопровождается соответствующей реакцией гипоталамо-гипофизарной системы. Повышение уровня гонадотропных гормонов, особенно ФСГ, отмечено уже в первые недели жизни у девочек с СШТ и сохраняется в течение 1,5—2 лет. С 2 до 5—6 лет отмечается снижение уровня гонадотропинов, что связано с активацией центрального механизма, подавляющего импульсную секрецию ЛГ— РГ независимо от уровня половых стероидов. С 5—6 лет ЛГ и ФСГ вновь повышаются и возрастают в 10 раз в пубертатный период. В редких случаях у девочек с СШТ может наблюдаться сохранная овариальная функция.
Спонтанный пубертат при СШТ в большинстве случаев не является полным и не приводит к нормальному и длительному функционированию яичников, однако известны случаи спонтанных и повторных беременностей и родов у женщин с СШТ. У таких больных уровень гонадотропных гормонов может быть нормальным или немного повышенным, однако климактерические изменения у таких пациенток наступают значительно раньше, чем у здоровых женщин. Вторичное оволосение развивается спонтанно у всех девочек с СШТ к 12—13 годам под влиянием надпочечниковых андрогенов, но в связи отсутствием выработки эстрогенов яичниками наблсюдаются следующие изменения половых органов: геродермия (патологическая атрофия кожи, напоминающая старческую) и мошонкообразный вид больших половых губ, высокая промежность, недоразвитие малых половых губ, девственной плевы и клитора, воронкообразный вход во влагалище. Молочные железы у большинства больных не развиты, соски низко расположены. Матка недоразвита. Половые железы не развиты и представлены обычно соединительной тканью. Реже встречаются рудименты яичников и элементы яичек, а также рудименты семявыносящего протока [4].
⁉️Синдром МакКьюна–Олбрайта–Брайцева (МОБ) возникает в результате активирующей мутации в гене GNAS, расположенном на q плече 20 хромосомы в позиции 13.3. Эти события приводят к гиперпродукции цАМФ в клетках, клинической манифестации различных эндокринопатий с гиперфункцией и повышением пигментации кожи. В костной ткани постоянная активация рецептора и избыток цАМФ усиливают пролиферацию незрелых стромальных клеток с нарушенной способностью дифференцироваться в зрелые остеобласты, что в конечном итоге приводит к замещению нормальной костной структуры фиброзной тканью и образованию очагов деструкции в виде кист. Встречается у 1 из 100 000 новорожденных. Диагноз МОБ устанавливают только после оценки двух критериев: степени поражения костной ткани и наличия внескелетных проявлений. Синдром МОБ — это фиброзная дисплазия, чаще полиоссальной формы (с поражением более чем одной кости), с одним или более внескелетных проявлений:
Очаговая гиперпигментация кожи в виде пятен «кофе с молоком» — самое раннее проявление синдрома МОБ, обусловленное гиперпродукцией меланина в мутантных меланоцитах. При синдроме МОБ пятна гиперпигментации появляются с рождения, имеют неровные зазубренные края, как правило, не пересекают тело по средней линии, следуют линиям Блашко. Однако наличие пятен цвета «кофе с молоком» не всегда является признаком синдрома МОБ, необходимо проводить дифференциальную диагностику с нейрофиброматозом I типа, при котором очаговая гиперпигментация имеет ровные края, округлую форму и увеличивается по мере роста ребенка.
Преимущественно у девочек в 85% случаев синдром МОБ сочетается с гонадотропиннезависимым преждевременным половым развитием (ППР). По лабораторным исследованиям выявляют повышенный уровень эстрадиола в сочетании с допубертатными уровнями гонадотропных гормонов гипофиза (ЛГ и ФСГ), что свидетельствует об автономной гиперфункции клеток гонад.
Также могут встречаться гипертиреоз, акромегалия, синдром Кушинга, гипофосфатемический рахит.
При УЗИ органов малого таза визуализируются образования в яичниках — эстрогенпродуцирующие односторонние или двусторонние кисты.
Клиническими проявлениями являются: постоянное или волнообразное увеличение молочных желез, нерегулярные маточные кровотечения, ускорение темпов роста и костного созревания по сравнению со сверстниками. Иногда гонадотропиннезависимое ППР может быть единственным проявлением синдрома МОБ, поэтому таким пациентам следует провести дополнительные исследования для исключения фиброзной дисплазии костей и других эндокринопатий [3].
⭕Синдром Барде–Бидля – клинически и генетически гетерогенная, наследуемая по аутосомно-рецессивному типу цилиопатия, характеризующаяся следующими проявлениями [1]:
– поражения глаз – дистрофия сетчатки, миопия, астигматизм, косоглазие, катаракта;
– изменения конечностей – полидактилия, брахидактилия, синдактилия;
–эндокринные нарушения – ожирение, гипогонадизм, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, низкий рост, несахарный диабет;
– снижение интеллекта, задержка речевого развития, дефекты речи;
– дисфункция почек – поликистоз, гидронефроз, аномалии почки;
–неврологические нарушения – атаксия/нарушения координации, аносмия/гипосмия [2].
При этом у женщин могут полностью отсутствовать вторичные половые признаки, наблюдаться аменорея и гипоплазия половых органов. Вместе с тем в ряде случаев возможно нормальное половое развитие со способностью к деторождению. Встречается у 1 из 120 000 новорожденных. В Саудовской Аравии частота возникновения заболевания может достигать соотношения 1:13000.
Диагностика генетических синдромов в гинекологии требует сочетания оценки клиники, семейного анамнеза и современных генетических тестов (кариотип, NGS-панели, CNV и пр.), а также визуализирующих методов и гормональных маркеров.
Лечение генетических синдромов в гинекологии подразумевает симптоматическое лечение с целью коррекции гормональных нарушений, улучшения общего состояния здоровья пациенток, что может включать гормональную терапию для регулирования менструального цикла, лечение сопутствующих заболеваний, а также психологическую поддержку.
✳️Литература:
1. Бурлуцкая А. В., Савельева Н. В. Синдром Барде — Бидля с вро жденной аномалией развития почек у девочки 14 лет. Кубанский научный медицинский вестник. 2019; 26(3): 129–134. https://doi.org/10.25207/1608-6228-2019-26-3-129-134.
2. Потрохова Е.А., Бабаян М.Л., Балева Л.С., Сафонова М.П., Сипягина А.Е. Синдром Барде–Бидля. Рос. Вестн. Перинатол. и педиатр 2020; 65:(6): 76–83. DOI: 10.21508/1027–4065–2020–65–6–76–83.
3. Рожинская Л.Я., Сардаева Д.Г., Калинченко Н.Ю., Чуканова А.М., Тарбаева Н.В., Бурякина С.А., Владимирова В.П., Белая Ж.Е., Мельниченко Г.А. Синдром МакКьюна–Олбрайта–Брайцева: описание трех клинических случаев, особенности диагностики и тактики лечения // Остеопороз и остеопатии. — 2021. — Т. 24. — №3. — С. 19-32. doi: https://doi.org/10.14341/osteo12932.
4. Федеральные клинические рекомендации «Cиндром Шерешевского—Тернера клиника, диагностика, лечение», 2013г.
✅Больше полезной информации:
⚕️ Telegram D2D Гинекология Expert