Хисматуллина Алиса Азатовна: врач-рентгенолог «Клиника Эксперт», г. Уфа
⭕Анатомия околоушной слюнной железы на КТ и МРТ.
Атлас для клинициста и тонкости интерпретации
Для практикующего оториноларинголога околоушная слюнная железа (ОУСЖ) долгое время оставалась органом, диагноз которому ставился «кончиками пальцев» и по косвенным признакам. Золотым стандартом оставалась бимануальная пальпация и, в лучшем случае, сиалография. Однако сегодня, в эпоху высокоточной визуализации, мы обязаны «смотреть глубже».
МРТ и КТ произвели революцию в диагностике патологии ОУСЖ, но их эффективность напрямую зависит от того, насколько хорошо клиницист понимает, что именно он видит на снимке. Эта статья — гид по нормальной и вариантной анатомии околоушной железы, какими мы видим ее на современных томограммах.
✅1. Анатомический ликбез: что нужно помнить, глядя на снимок?
Прежде чем интерпретировать патологию, необходимо освежить в памяти, где находится железа и как она выглядит в норме. Околоушная железа — самая крупная из слюнных желез (массой 20–30 г), расположенная в позадинижнечелюстной ямке.
Топографические маяки для рентгенолога и ЛОР-врача:
· Границы: Спереди железа прилежит к ветви нижней челюсти и жевательной мышце, сзади — к грудино-ключично-сосцевидной мышце и сосцевидному отростку, сверху — к наружному слуховому проходу и скуловой дуге.
· «Хвост» железы: Это нижний полюс ОУСЖ, который спускается вниз и располагается между m.platysma и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Это важная зона, так как здесь часто локализуются опухоли, например, опухоль Уортина.
· Соседи: Медиальная (глоточная) часть железы прилежит к клетчатке окологлоточного пространства. Это делает ОУСЖ «проводником» инфекции и опухолей в глубокие пространства шеи.
· Структуры, проходящие через околоушную железу: Ключевые сосуды и нервы пронизывают железу, формируя сложную анатомическую сеть. Их расположение имеет важное значение для нормальной работы органа. Повреждение этих структур может привести к серьёзным осложнениям.
Ø Лицевой нерв (CN VII): делит железу на поверхностную и глубокую доли. Его ветви контролируют мимические мышцы лица. Ветвление происходит внутри ткани, что создаёт риски при хирургических вмешательствах.
Основные ветви лицевого нерва:
o Височно-лицевая — отвечает за верхнюю часть лица.
o Шейно-лицевая — иннервирует нижние отделы.
Ø Наружная сонная артерия: проходит через глубокую долю, обеспечивая кровоснабжение. Внутри железы она делится на две основные ветви:
o Верхнечелюстная — питает глубокие отделы.
o Поверхностная височная — снабжает верхнюю часть.
Ø Занижнечелюстная вена: формируется при слиянии сосудов внутри железы. Она обеспечивает отток крови в наружную яремную вену. Рядом проходит ушно-височный нерв, отвечающий за чувствительность.
Особую осторожность следует проявлять при операциях. Грамотный подход минимизирует риски осложнений.
Рис. 1. Кровоснабжение околоушной железы и прилегающие артерии [1]
· Околоушной проток (Стенсенов проток)
Отток слюны из околоушной железы обеспечивает специальный канал — Стенсенов проток. Его длина достигает 7 см, а открывается он напротив второго верхнего моляра. Уникальный клапанный механизм предотвращает обратный заброс слюны и воздуха.
o Анатомия и путь протока
§ Проток начинается у переднего края железы и проходит через m. masseter. Затем он огибает m. buccinator, прежде чем войти в полость рта. Рядом с ним расположена a. transversa faciei, питающая окружающие ткани.
§ Добавочная околоушная железа участвует в секреции, усиливая поток слюны. Её протоки соединяются с основным, обеспечивая бесперебойную работу.
o Функция и клиническое значение
§ Основная задача — транспорт серозной слюны. При обструкции (камни, воспаление) возникают:
ü Боль при жевании,
ü Отёк в области наружного слухового прохода,
ü Сухость во рту.
Ранняя диагностика предотвращает осложнения. Например, сиалография выявляет камни до развития воспаления. УЗИ подходит для первичного скрининга.
Рис.2. Анатомия больших слюнных желез (околоушная, поднижнечелюстная и подъязычная). Вид слева. Кожа и левая половина нижней челюсти удалены. 1 - околоушной проток, 2 - Добавочная околоушная железа, З - околоушная железа, 4 - жевательная мышца, 5 - жевательная фасция, 6 - грудино-ключично-сосцевидная мышца мышца, 7 - поверхностная пластинка шейной фасции, 8 - поднижнечелюстная железа и ее проток, 9 - крючковидный отросток поднижнечелюстной железы, 10 - переднее брюшко двубрюшной мышцы, 11 - челюстно-подъязычная мышца, 12 - подъязычная железа, 13 - подъязычная складка, 14 - поднижнечелюстной проток, 15 - большой подъязычный проток, 16 - подъязычный сосочек, 17 - уздечка языка, 18 - передние язычные железы [2]
Рис. 3.КТ (сверху вниз- корональная, аксиальная и аксиальная проекции). Изображение расположения околоушной слюной железы.
❎2. Сравнительная визуализация: КТ vs МРТ
Выбор метода диагностики зависит от предполагаемой патологии. У каждого метода — свои сильные стороны.
КТ (Компьютерная томография)
· Что видим лучше всего: Кость, обызвествления/кальцинаты (камни/конкременты). КТ — метод выбора при травме или подозрении на сиалолитиаз.
· КТ-картина в норме: Паренхима железы однородна, но из-за высокого содержания жира она имеет более низкую плотность, чем окружающие мышцы. После введения контраста ткань железы равномерно усиливается.
· Анатомическая изменчивость (по данным КТ):
o Форма: В 62.5% случаев железа имеет треугольную форму (основание параллельно скуловой дуге), в 18% — овальную, в 19.4% — неправильную.
o Добавочная доля: Встречается в 6.9% случаев, располагается кпереди от основной железы, чаще ниже протока. Это не патология, но важная зона для хирурга, так как в добавочной доле могут развиваться опухоли.
МРТ (Магнитно-резонансная томография)
· Что видим лучше всего: Мягкие ткани. МРТ незаменима для оценки опухолей, их взаимоотношения с фасциями, сосудами и, что критично, с лицевым нервом. Это метод выбора при подозрении на неоплазию.
· МРТ-картина в норме: На Т1-ВИ околоушная железа имеет высокую интенсивность сигнала (из-за жировой ткани), что позволяет четко видеть сосудисто-нервные пучки на ее фоне. Проток в норме на срезах виден не всегда.
Рис. 4. МРТ (сверху вниз- аксиальная, сагиттальная и корональная проекции). Расположение околоушной слюной железы в норме.
❇️3. Рентгенометрические ориентиры: где проходит нерв?
Самая сложная задача при описании МРТ — оценка взаимоотношения опухоли с лицевым нервом. Хотя сам нерв визуализируется не всегда, есть надежный анатомический ориентир.
Правило «линии и вены»: Лицевой нерв делит железу на поверхностную и глубокую доли. На аксиальных срезах плоскость нерва проходит по линии, соединяющей шилососцевидное отверстие (место выхода нерва) с латеральным краем занижнечелюстной вены (retromandibular vein). Опухоли, расположенные кзади от этой линии, скорее всего, находятся в глубокой доле, что критически меняет план хирургического вмешательства.
Рис. 5. ВРКТ мультипланарные реконструкции левой височной кости: сосцевидный сегмент лицевого нерва (длинная стрелка) выходит между сосцевидным и шиловидным отростками височной кости в шилососцевидное отверстие (наконечник стрелки).
Рис.6. Схематическое расположение хода лицевого нерва. МРТ, аксиальный срез.
Рис. 7. Линия между занижнечелюстной веной и шилососцевидным отверстием на аксиальном Т1 постконтрастном скане.
✳️4. Анатомия патологии: как отличить «добро» от «зла»?
Понимание нормальной анатомии позволяет заподозрить патологический процесс.
· Плеоморфная аденома: Четко очерченное образование (чаще в поверхностной доле). На МРТ: гипоинтенсивна на Т1, яркая (гиперинтенсивная) на Т2. Крупные опухоли гетерогенны.
Рис. 8. Плеоморфная аденома левой околоушной железы на МРТ: четко очерченное образование, гипоинтенсивное на Т1-взвешенных изображениях и слегка гиперинтенсивное на Т2-взвешенных изображениях, которое равномерно накапливает контрастное вещество после введения гадолиния. [5]
· Опухоль Уортина (Warthin): лимфоматозные папиллярные цистаденомы. Классическая локализация — «хвост» железы. Часто двусторонняя или многоочаговая. Характерно наличие кистозного компонента с пристеночным узлом.
Рис. 9. Двусторонние опухоли Вартина: в левой околоушной железе обнаружено четко очерченное образование размером 53 × 43 × 39 мм, которое на постконтрастных изображениях демонстрирует умеренное неоднородное усиление. Внутри образования видны несколько крупных очагов обызвествления. Еще одно образование диаметром 64 × 52 × 47 мм в правой околоушной железе содержит большой толстостенный кистозный компонент. После введения контрастного вещества часть образования, состоящая из мягких тканей, контрастируется. [6]
· Признаки злокачественности: Нечеткие, инфильтративные края, низкий сигнал на Т2 (клеточная плотность), распространение за пределы капсулы, периневральный рост (усиление и утолщение хода нерва).
Рис. 10. Мукоэпидермоидная карцинома левой околоушной железы: солидное новообразование в глубокой доле левой околоушной слюнной железы. На Т2-взвешенных изображениях околоушная железа слабо гиперинтенсивна или имеет нормальную интенсивность, за счет чего опухоль плохо различима. Неровный край в переднемедиальной части с медиальной крыловидной мышцей. Неоднородное накопление контраста. Ограничения диффузии нет (не показано). Контралатеральной околоушной опухоли нет. [7]
Рис. 11. Ацинарно-клеточная карцинома правой околоушной железы: смешанная кистозная и солидная масса с четкими границами. Плотные компоненты демонстрируют постконтрастное усиление и ограничение диффузии. [8]
🌐5. Скрытые опасности: варианты развития
Иногда отсутствие железы или наличие дополнительной ткани становится случайной находкой, но может объяснять «странные» симптомы.
· Аплазия: Редкая патология. На КТ/МРТ ложе железы заполнено жировой тканью. Часто сочетается с аплазией слезных желез.
· Добавочная железистая ткань: Может располагаться по ходу протока, в области жевательной мышцы и даже в лимфоузлах. Из этой ткани развиваются те же опухоли, что и в основной железе (1-7% всех опухолей ОУСЖ), поэтому при пальпации «шарика» в щеке нужно помнить о такой возможности.
✅Заключение
Современная ЛОР-хирургия требует предоперационного планирования с точностью до миллиметра. МРТ и КТ дают нам анатомическую карту местности. Знание того, как выглядит норма и варианты развития на томограммах, позволяет не только верно поставить диагноз, но и выбрать правильный доступ, сохранив ветви лицевого нерва и обеспечив радикальность лечения. При направлении пациента на исследование четко формулируйте задачу: «исключить конкремент» (КТ) или «оценить объемное образование» (МРТ с контрастом).
⚠️Список информационных источников:
1. Атлас сосудистой анатомии Уфлакера. Ангиографический подход/ А. Уфлакер, М. Гимараеш; пер. c англ. под ред. И. А. Золотухина, 2025. – 1080 с.
2. https://shopdon.ru/blog/slyunnye-zhelezy-anatomiya/?st_source=ai_mode
3. https://www.acibademhealthpoint.com/анатомия-околоушной-железы-строение/
4. https://www.imaios.com/ru/e-anatomy
5. St-Amant M, Parotid pleomorphic adenoma. Case study, Radiopaedia.org (Accessed on 19 Mar 2026) https://doi.org/10.53347/rID-20126
6. Niknejad M, Bilateral Warthin tumors. Case study, Radiopaedia.org (Accessed on 19 Mar 2026) https://doi.org/10.53347/rID-84034
7. Friesen B, Parotid mucoepidermoid carcinoma. Case study, Radiopaedia.org (Accessed on 19 Mar 2026) https://doi.org/10.53347/rID-28886
8. Morgan M, Acinic cell carcinoma of the parotid gland. Case study, Radiopaedia.org (Accessed on 19 Mar 2026) https://doi.org/10.53347/rID-32560
Больше полезной информации: