Да.
Дискуссия
Стандартом профилактики рака яичников (РЯ) у носительниц мутаций BRCA1/2 остается риск-редуцирующая двусторонняя сальпингоофорэктомия (РРБСО) (удаление маточных труб и яичников). Хотя эта операция чрезвычайно эффективна, она приводит к немедленному наступлению хирургической менопаузы. Для молодых женщин (в возрасте 35–40 лет) это сопряжено с тяжелыми последствиями: вазомоторными симптомами, сексуальной дисфункцией, повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и когнитивных нарушений. Именно поэтому возникла стратегия «двухэтапного» подхода: сначала выполняется сальпингэктомия (удаление маточных труб), а оофорэктомия (удаление яичников) откладывается до достижения естественной менопаузы.
Эта стратегия базируется на убедительных доказательствах того, что большинство серозных карцином высокой степени злокачественности (HGSC) у женщин с мутациями BRCA на самом деле возникают в фимбриальном отделе маточной трубы, а не в самом яичнике. Идентификация серозной тубарной интраэпителиальной карциномы (STIC) как предшественника рака подтверждает, что удаление труб может существенно снизить риск заболевания, сохраняя при этом эндокринную функцию яичников.
Многие женщины, зная о рисках, тем не менее откладывают или вовсе отказываются от стандартной РРБСО из-за нежелания сталкиваться с ранним климаксом. Предложение сальпингэктомии как промежуточного этапа позволяет:
1. Обеспечить значительную степень защиты тем, кто не готов к удалению яичников.
2. Сохранить естественный гормональный фон, что критически важно для здоровья костей, сердца и качества жизни.
3. Выиграть время до окончательного удаления яичников в более зрелом возрасте.
На сегодняшний день проводятся крупные проспективные исследования (например, TUBA-WISP II), целью которых является подтверждение безопасности этого подхода. Предварительные данные по качеству жизни и удовлетворенности пациенток крайне положительны. Пока мы ожидаем окончательных результатов по общей выживаемости, этот метод должен обсуждаться с пациентками в рамках совместного принятия решений, особенно с теми, кто решительно настроен против немедленной оофорэктомии (удаление яичников).
Заключение
Двусторонняя сальпингэктомия (удаление маточноых труб) с отсроченной оофорэктомией (удаление яичников) является перспективной альтернативой для женщин с мутациями BRCA, стремящихся сбалансировать снижение риска рака и предотвращение последствий ранней менопаузы. Хотя РРБСО остается «золотым стандартом», двухэтапный подход может улучшить приверженность пациенток к хирургической профилактике и защитить тех, кто в противном случае отказался бы от операции вовсе. Этот вариант должен предлагаться в центрах с возможностью долгосрочного наблюдения за пациентками.
References:
1. National Comprehensive Care Network. Genetic/familial high-risk assessment: breast, ovarian, and pancreatic. Version 2. 2021. Available from: www . nccn.org.
2. Rebbeck TR, et al. Prophylactic oophorectomy in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations. N Engl J Med 2002;346 (21):1616-16223.
3. Mai PL, et al. Prospective follow-up of qualin, of life for participants undergoing risk-reducing salpingo-oophorectomy or ovarian cancer screening in GOG-0199: and NRG Oncology/GOG Study. Gynecol Oncol 2020;156(1):131-139.
4. Long Roche KC, et al. Risk-reducing salpingectomy: let us be opportunistic.
Cancer 2017;123(10):1714-1720.
Нет.
Дискуссия
Несмотря на растущий интерес к двусторонней сальпингэктомии с сохранением яичников, этот метод остается недоказанной альтернативой «золотому стандарту» — риск-редуцирующей сальпингоофорэктомии (РРБСО) (удаление маточных труб и яичников). Основная проблема заключается в отсутствии долгосрочных эмпирических данных, подтверждающих, что удаление только маточных труб так же эффективно снижает заболеваемость и смертность, как полное удаление придатков.
Рекомендация сальпингэктомии (удаление маточных труб) сегодня во многом основывается на теоретических предпосылках о трубном происхождении рака и результатах опросов об удовлетворенности пациенток, а не на твердых клинических исходах. Существуют серьезные опасения относительно безопасности этого подхода:
1. Риск развития рака из ткани яичника: Описаны случаи развития серозного рака яичников высокой степени злокачественности IV стадии всего через четыре года после профилактической сальпингэктомии (удаление маточных труб) у носительниц мутаций BRCA1. Это подтверждает, что яичники сами по себе остаются зоной высокого риска.
2. Отсутствие данных по смертности: В отличие от сальпингоофорэктомии (удаление маточных труб и яичников), которая продемонстрировала глубокое влияние на снижение смертности от рака яичников, маточных труб и даже молочной железы !!!!!!!, для изолированной сальпингэктомии (удаление маточных труб) таких данных нет.
3. Проблема приверженности: Остается неясным, вернутся ли женщины, находящиеся в группе крайне высокого риска, для второго этапа операции (удаления яичников) в будущем.
Кроме того, нельзя исключать систематическую ошибку (bias) в дизайне текущих исследований. Предлагать сальпингэктомию (удаление маточных труб) женщинам без мутации BRCA менее спорно, так как их базовый риск не столь высок. Однако для носительниц мутаций BRCA цена ошибки слишком велика.
Заключение
Изолированная сальпингэктомия (удаление маточных труб) не должна предлагаться женщинам высокого риска в качестве стандартной стратегии профилактики вне рамок строго контролируемых научных исследований. До тех пор, пока не будут получены проспективные данные о влиянии этого метода на общую смертность, гинекологи должны придерживаться проверенных протоколов. Если сальпингэктомия и выполняется, пациентка должна быть обязательно включена в соответствующий исследовательский протокол для накопления научной базы.
References
1. Bowtell DD, et al. Rethinking ovarian cancer II: reducing mortality from high-grade serous ovarian cancer. Nat Rev Cancer 2015;15(11):668-679.
2. Kotsopoulos J, et al. Hereditary Ovarian Cancer Clinical Study Group, Breastfeeding and the risk of epithelial ovarian cancer among women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. Gynecol Oncol 2020;2020:S0090-8258.
3. Gronwald J, et al. A comparison of ovarian cancer mortality in women with BRCA1 mutations undergoing annual ultrasound screening or preventive oophorectomy. Gynecol Oncol 2019;155 (2):270-274. https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2019.08.034.
4. Finch AP, et al. Impact of oophorectomy on cancer incidence and mortality in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. J Clin Oncol 2014;32(15):1547-1553.
5. Metcalfe K, et al. Effect of oophorectomy on survival after breast cancer in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. JAMA Oncol4. Finch AP, et al. Impact of oophorectomy on cancer incidence and mortality in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. J Clin Oncol 2014;32(15):1547-1553.
6. Evans DG, et al. Survival from breast cancer in women with a BRCA2 mutation by treatment. Br J Cancer 2021;124 (9):1524-1532.2015;1(3):306-313.
7. Lugo Santiago N, et al. Ovarian cancer after prophylactic salpingectomy in a patient with germline BRCA1 mutation. Obstet Gynecol 2020;135(6):1270-1274. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003864.