РОЛЬ МРТ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ САРКОМЫ МАТКИ И МИОМЫ: КАК НЕ ПРОПУСТИТЬ ЗЛОКАЧЕСТВЕННУЮ ОПУХОЛЬ

Мусина Алина Расиховна, врач-рентгенолог «Клиника Эксперт Челябинск».

✅Миома матки (ММ) – самое распространенное новообразование, встречающееся примерно у 20–30 % женщин репродуктивного возраста и до 70 % женщин в пременопаузе.

До 65% лейомиом матки со временем претерпевают так называемые вторичные или дегенеративные изменения, что делает эту группу доброкачественных опухолей чрезвычайно разнородной с точки зрения морфологии и, соответственно магнитно-резонансной семиотики.

‼️К таким изменениям относится:

• гиалиновая дегенерация, составляющая до 63% вторичных изменений лейомиом (рис.1),
• мукоидная или миксоматозная дегенерация (19%), (рис.5)
• кальциноз (8%), (рис.2)
• кистозная дегенерация с предшествующей фазой отека стромы опухоли (4%), (рис.3)
• красная или геморрагическая дегенерация (3%), (рис.4)
• жировое перерождение (3%), (рис.6)
• Для гиалиновой дегенерации лейомиом при МРТ характерен типичный сигнал стромы узла на Т2-ВИ, более низкий, чем для миометрия, и изоинтенсивный поперечно-полосатым мышцам.

Рис. 1. Больная Н., 58 лет. Множественные лейомиомы матки. Аксиальные срезы через тело матки. А.Т2-ВИ; Б.Т1-ВИ с жироподавлением после введения контрастного препарата. Стрелками указаны лейомиомы матки с признаками гиалиновой дегенерации, характеризующиеся гипоинтенсивным МР-сигналом на Т2-ВИ (А), при введении контрастного препарата (Б) определяется его умеренное равномерное накопление узлами с образованием гиперинтенсивного ободка по периферии образований — псевдокапсулы.

Кальциноз лейомиом сопровождается появлением в их строме гипоинтенсивных включений во всех режимах сканирования на МРТ.

Рис. 2. Больная Н., 42 года. Миома матки. А. Т2-ВИ в сагиттальной плоскости; Б. Т1-ВИ с сагиттальной плоскости. Стрелкой указана лейомиома по задней стенке матки с гипоинтенсивными на Т1-ВИ (А) и Т2-ВИ (Б) включениями кальцинатов.

Кистозная форма дегенерации лейомиом: при МРТ кистозные включения характеризуются гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ и гипоинтенсивным на Т1-ВИ с высокими показателями измеряемого коэффициента диффузии.

Рис. 3. Больная К., 44 года. Миома матки. Сагиттальные срезы А. Т2-ВИ; Б.Т1-ВИ с жироподавлением. Определяется крупный лейомиоматозный узел кистозного типа (длинная стрелка), деформирующий полость матки (короткая стрелка). Структура узла неоднородная с наличием гиперинтенсивных на Т2-ВИ (А) включений, не накапливающих контрастный препарат (Б).

При геморрагической дегенерации строма лейомиомы на МР-изображениях характеризуется повышенным сигналом в Т1-ВИ.

Рис. 4. Больная И., 41 год. Миомы матки после эмболизации маточных артерий. Аксиальные срезы А.Т1-ВИ; Б. Т2-ВИ с жироподавлением; В. Т1-ВИ с жироподавлением после введения контрастного вещества. По задней стенке матки определяется лейомиома с признаками геморрагической дегенерации. Образование характеризуется гипоинтенсивным МР-сигналом на Т2-ВИ (Б), изогипоинтенсивным МР-сигналом на Т1-ВИ с наличием гипоинтенсивного ободка (А), не накапливает контрастный препарат после его введения (В).

Мукоидные или миксоматозные дегенерации миомы демонстрируют неоднородную структуру, вариабельную интенсивность сигнала на Т1-ВИ, при этом они гипер- или изоинтенсивны миометрию на Т2-ВИ.

Рис. 5. Больная Н., 50 лет. Миома матки. Срезы в аксиальной плоскости через тело матки

Матка увеличена в размерах за счет крупного миоматозного узла с признаками миксоидной дегенерации, деформирующего полость матки (указана широкой стрелкой). Структура узла неоднородная с наличием гиперинтенсивных на Т2-ВИ (А) и изоинтенсивных на Т1-ВИ (Б) включений (тонкие стрелки). После введения контрастного препарата (В) определяется его неравномерное накопление лейомиомой.

Жировое перерождение миомы.

Рис. 6. Пациентка Т., 61 год. Липолейомиома матки. Аксиальные срезы через тело матки. А.Т2-ВИ; Б.Т1-ВИ; В.Т2-ВИ с жироподавлением; Г.Т1-ВИ с жироподавлением после введения контрастного препарата. Определяется липолейомиома (обозначена одинарной стрелкой), характеризующаяся гиперинтенсивным МР-сигналом на Т1-ВИ (А), Т2-ВИ (Б) и отсутствием сигнала в последовательностях с жироподавлением (В и Г). При внутривенном контрастировании (Г) контрастный препарат не накапливает. Полость матки отмечена короткой стрелкой (Г).

Несмотря на разнородность визуалиазции форм при МРТ исследовании ММ обычно визуализируются, как доброкачественные образования, но существуют некоторые атипичные ММ, в частности, клеточные лейомиомы, которые в настоящее время определены как пограничные опухоли с потенциалом злокачественной трансформации и высокой частотой рецидивов.

⁉️Следовательно, дифференциальная диагностика атипичных форм миом матки от злокачественных образований имеет большое клиническое значение, поскольку их прогноз и терапевтические последствия совершенно различны. В таких случаях в клиническую дифференциальную диагностику следует включать саркомы матки — редкие злокачественные опухоли матки, отличающиеся крайне агрессивным ростом и неблагоприятным прогнозом.

Проведение МРТ малого таза рекомендуется, если возникает затруднение интерпретации при проведении УЗИ органов малого таза в дифференциальной диагностике саркомы и миомы матки.

⚠️При магнитно-резонансной томографии с применением только лишь морфологических последовательностей (Т1- и Т2-взвешенных изображений) дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли миометрия возможно, только опираясь на вторичные признаки:

• инвазию в прилежащие структуры,
• регионарную лимфаденопатию,
• наличие метастазов.

Контрастное усиление также не позволяет убедительно различить эти образования, так как и саркомы, и лейомиомы неоднородно накапливают контрастный препарат.

❕Наибольшие затруднения вызывает дифференциальная диагностика крупных узлов, а также сарком и лейомиом клеточного типа или с миксоматозной дегенерацией.

При дифференциальной диагностике саркомы и миомы матки целесообразно проведение МРТ малого таза с методикой ДВИ в протоколе, поскольку, по данным литературы, измеряемый коэффициент диффузии (ADC) в лейомиомах в среднем составляет 1,3-1,7×10-3 мм2/с, а в злокачественных новообразованиях этот показатель редко превышает 1,1-0,9×10-3 мм2/с.

Рис. 7. 43-летняя женщина с клеточной лейомиомой. В передней стенке матки (указано стрелкой) обнаружено новообразование с четкими контурами, изоинтенсивное на Т1-взвешенных изображениях (A) и гиперинтенсивное на Т2-взвешенных изображениях (B). Новообразование имеет высокую интенсивность сигнала на диффузионно-взвешенных изображениях (C) с низким значением ADC (ADC = 985 ×10-6 мм2/сек) (D).

Рис. 8. 49-летняя женщина с саркомой матки. В боковой стенке матки обнаружено новообразование (указано стрелкой) с нечеткими краями, демонстрирующее гетерогенную изо- или гиперинтенсивность на Т1-взвешенных изображениях (A) и гетерогенную гиперинтенсивность на Т2-взвешенных изображениях (B). На диффузионно-взвешенных изображениях (C) опухоль демонстрирует высокую интенсивность сигнала при низком значении ADC (ADC = 736 × 10-6 мм2/сек) (D).

Рис. 9. 56-летняя женщина с лейомиомой с кистозной дегенерацией. Образование было обнаружено в правой стенке матки (указано стрелкой) и имело изоинтенсивный сигнал на Т1-взвешенных изображениях (A) и неоднородный изо- или гиперинтенсивный сигнал на Т2-взвешенных изображениях (B). На диффузионно-взвешенных изображениях (C) опухоль имела высокую интенсивность сигнала и высокое значение ADC (ADC = 1339 × 10-6 мм2/сек) (D).

Рис. 10. Результаты МРТ в 4 случаях саркомы матки/STUMP. LMS: лейомиосаркома. STUMP: опухоль гладких мышц с неопределенным злокачественным потенциалом. LGESS: стромальная саркома эндометрия низкой степени злокачественности. T1-high: Т1-взвешенная визуализация, высокая интенсивность сигнала. T1-low: Т1-взвешенная визуализация, низкая интенсивность сигнала. T2-high: Т2-взвешенная визуализация, высокая интенсивность сигнала. CE: контрастное усиление, DWI-high: диффузионно-взвешенная визуализация, высокая интенсивность сигнала. ADC: коэффициент диффузии снижен.

На рисунке показаны результаты МРТ в 4 случаях саркомы матки и STUMP. Во всех 4 случаях на Т2-взвешенных изображениях наблюдалась высокая интенсивность сигнала, на контрастных изображениях — накопление контраста, а на диффузионно-взвешенных изображениях — низкая интенсивность сигнала. На Т1-взвешенных изображениях наблюдалась высокая интенсивность сигнала во всех случаях, кроме одного, с низкоинтенсивной саркомой эндометрия.

Рис. 11. Результаты МРТ при клеточной лейомиоме. T1-low: Т1-взвешенная визуализация, низкая интенсивность сигнала. T2-high: Т2-взвешенная визуализация, высокая интенсивность сигнала. CE: контрастное усиление, DWI-high: диффузионно-взвешенная визуализация, высокая интенсивность сигнала. ADC: кажущийся коэффициент диффузии.

Рис. 12. Результаты МРТ при дегенеративной лейомиоме. T1-low: Т1-взвешенная визуализация, низкая интенсивность сигнала. T2-high: Т2-взвешенная визуализация, высокая интенсивность сигнала. CE: контрастное усиление, DWI-high: диффузионно-взвешенная визуализация, высокая интенсивность сигнала. ADC: кажущийся коэффициент диффузии.

К особенностям МР-признаков солидных образований с контрастным усилением, повышающих вероятность лейомиосаркомы, относятся:

• сигнал Т2 от среднего до высокого уровня,
• сигнал DWI равен или выше, чем у эндометрия, с соответствующим низким ACD (≤9-1,1 x 10-3 мм2/с),
• патология брюшины или лимфаденопатия,
• неровные, нечеткие контуры (по сравнению с более доброкачественными признаками, такими как гладкие контуры с непрерывной границей или дольчатые контуры с волнистой границей).

Рис. 13. Объемное кистозно-солидное образование неправильной формы на T2 (А). После введения контрастного вещества солидный компонент объемного образования демонстрирует гомогенное усиление. (Б)На диффузионно-взвешенных изображениях определяется высокий сигналом DWI, равным или превышающим эндометрий, и низкими значениями ADC (<0,9 × 10-3 мм2 / сек) в области солидного компонента. (В, Г). Гистопатологическое исследование образования в шейке матки выявило лейомиосаркому неуточненной этиологии (NOS).

⭕Заключение.

В настоящее время не существует надежного метода дифференциальной диагностики, позволяющего с высокой вероятностью отличить саркомы матки от клеточной лейомиомы или атипичной лейомиомы. Но проведение МРТ малого таза с методикой ДВИ в протоколе и вычисление ADC может помочь в диагностике, что полезно для оптимизации стратегии лечения опухолей матки и позволяет избежать применения менее инвазивных методов, которые могут оказаться неэффективными.

Список литературы:

1. Differentiating cellular leiomyoma from uterine sarcoma and atypical leiomyoma using multi-parametric MRI [Электронный ресурс]: сайт. – 2022. – URL: https://www.frontiersin.org/journals/oncology/articles/10.3389/fonc.2022.1005191/full

2. Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением в оценке структур малого таза у женщин с лейомиомами матки при планировании эмболизации маточных артерий. Е. А. Павловская, С. А. Сосин, Е. А. Юхно, О. А. Сергиеня, Г. Е. Труфанов. Трансляционная медицина. 2016; 3 (5): 64–74. DOI: 10.18705/2311-4495-2016-3-5-64-74

3. Возможности магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике различных типов миомы матки. 2015 / Курашвили Ю. Б., Сидорова И. С., Агеев М. Б., Батаршина О. И. Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2015; 2 (3): 16—19.

4. Differentiating cellular leiomyoma from uterine sarcoma and atypical leiomyoma using multi-parametric MRI [Электронный ресурс]: сайт. – 2022. – URL: https://www.frontiersin.org/journals/oncology/articles/10.3389/fonc.2022.1005191/full

5. Mahsoub M, Cervical leiomyosarcoma. Case study, Radiopaedia.org (Accessed on 18 Mar 2026) https://doi.org/10.53347/rID-216306

Больше интересного:

⚕️Дзен D2D Expert

⚕️ Telegram D2D Гинекология Expert

⚕️MAX D2D Гинекология Expert