Американская коллегия кардиологов (ACC) и Американская ассоциация сердца (AHA) опубликовали обновлённые рекомендации по контролю липидов и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Документ опубликован в журнале Journal of the American College of Cardiology.
Ключевое нововведение — переход на новые уравнения прогнозирования риска PREVENT™ для оценки 10-летнего и 30-летнего риска у взрослых в возрасте 30–79 лет. Риск классифицируется как низкий (<3%), пограничный (3–<5%), промежуточный (5–<10%) и высокий (≥10%). Уже при риске от 3% может рассматриваться липидоснижающая терапия, а при 5% и выше она должна обсуждаться как необходимая мера профилактики.
Оценка риска становится персонализированной: помимо базового расчёта учитываются семейный анамнез преждевременных сердечно-сосудистых заболеваний, этническое происхождение, хронические воспалительные состояния, уровень липопротеина(а), триглицеридов и С-реактивного белка. При необходимости применяется оценка кальцификации коронарных артерий.
Все взрослые должны хотя бы один раз в жизни сдать анализ на липопротеин(а). Также рекомендуется определять аполипопротеин B, особенно у пациентов с диабетом, высокими триглицеридами или низким ЛПНП, чтобы выявить остаточный риск.
При наличии кальцификации коронарных артерий (>0, особенно ≥100 или выше 75-го процентиля) липидоснижающую терапию следует назначать даже при пограничном или промежуточном риске. Целевые уровни ЛПНП — менее 70 мг/дл при субклиническом атеросклерозе и менее 55 мг/дл при выраженном кальцинозе.
В первичной профилактике подчёркивается важность раннего вмешательства: коррекция образа жизни с молодого возраста, фармакотерапия при семейной гиперхолестеринемии, уровне ЛПНП ≥160 мг/дл или отягощённом семейном анамнезе. Пациентам с диабетом, хронической болезнью почек или ВИЧ-инфекцией терапия показана независимо от исходного уровня липидов.
Во вторичной профилактике целевые значения ещё строже: ЛПНП <55 мг/дл, не-ЛПВП <85 мг/дл. Для их достижения рекомендуются эзетимиб, ингибиторы PCSK9 или бемпедоевая кислота в дополнение к статинам. При сохраняющемся повышении ЛПНП несмотря на терапию может применяться инклисиран.
Пищевые добавки для снижения липидов не рекомендуются из-за недостаточной доказательной базы. При высоком уровне липопротеина(а) требуется более агрессивное управление другими факторами риска, а при атеросклерозе — назначение ингибиторов PCSK9.
Авторы заключают, что новые рекомендации позволяют точнее оценивать риск и начинать терапию раньше, что в долгосрочной перспективе снизит частоту инфарктов и инсультов.