Сосудистые препараты уменьшают головокружение, купируют головную боль и возвращают память? Или мы имеем дело с грандиозным клиническим мифом, подкрепленным маркетингом?
Пациент с головокружением уверен, что ему нужно усилить кровоток.
Пациент с головной болью просит капельницы для сосудов.
Пожилой пациент с жалобами на забывчивость ожидает рецепт на таблетки для питания мозга.
Тяга к назначению сосудистых препаратов в нашем обществе поистине непреодолима.
Складывается ощущение, что в сознании пациентов (и, к сожалению, некоторых врачей) вся современная неврология свелась к простой формуле: "плохой кровоток- дай сосудорасширяющее- станет хорошо".
Чтобы понять, почему пациенты так настойчиво требуют "расширить сосуды", нужно заглянуть в историю отечественной неврологии. В советское время и в 90-е годы огромной популярностью пользовалась концепция дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП)- диагноз, который на Западе практически не используется. Считалось, что хроническое нарушение кровоснабжения мозга из-за атеросклероза или остеохондроза ведет к постепенному угасанию функций.
Отсюда родилась и логика лечения- раз кровь плохо поступает, нужно дать препарат, который расширит сосуды и протолкнет кровь.
Эта теория оказалась настолько удобной и понятной, что проникла в массовое сознание.
Головная боль? Это сосуды сузились- надо расширить.
Головокружение? Опять сосуды- то расширились, то сузились.
Память ухудшилась? Мозгу не хватает кислорода- опять нужны сосудистые.
Однако современная неврология смотрит на эти процессы гораздо сложнее. И главный вопрос звучит иначе: а нужно ли всегда усиливать кровоток, и работает ли это вообще?
Один из самых распространенных запросов- лечение головной боли сосудистыми препаратами. Здесь мы сталкиваемся с парадоксом: в большинстве случаев именно расширение (дилатация) сосудов, а не их сужение, является причиной боли.
Существует множество видов головной боли. Например, мигрень- это нейроваскулярное заболевание, в механизме которого действительно участвуют сосуды, но не так, как думают пациенты.
Во время приступа мигрени происходит расширение сосудов твердой мозговой оболочки, и именно пульсация крови в этих расширенных сосудах активирует болевые рецепторы . Попытка назначить сосудорасширяющий препарат при мигрени может усилить боль, а не облегчить ее.
Головная боль напряжения, которая является самым частым диагнозом, вообще не имеет сосудистой природы- это мышечное напряжение и психогенный фактор.
+, когда кровь притекает, но, наоборот, затруднен ее отток из полости черепа. В этом случае пациенты жалуются на утренние распирающие боли, тяжесть в голове . Здесь логично было бы использовать венотоники, а не классические "расширяющие" средства.
Таким образом, идея лечить головную боль универсальным сосудорасширяющим- это как мыть полы, добавлять в чай и тушить пожар бензином.
Мы не знаем исходный тонус сосуда: если он и так расширен и болит, мы усугубим состояние.
Эффективность вазоактивных препаратов при хронической головной боли в отсутствие верифицированного стеноза магистральных артерий не имеет убедительной доказательной базы.
С головокружением ситуация не менее запутанная. Пациенты с жалобой на дурноту, шаткость или ощущение уходящей из-под ног опоры в подавляющем большинстве случаев не имеют сосудистой патологии.
Самые частые причины- доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), связанное с отолитами, вестибулярный нейронит или психогенное головокружение.
Однако существует и истинное сосудистое головокружение. Оно возникает при транзиторных ишемических атаках (ТИА) или инсультах в вертебрально-базилярном бассейне . Но подходы к его лечению кардинально иные. Согласно современным рекомендациям, таким пациентам требуются не курсовые таблетки для улучшения кровотока, а антиагреганты (аспирин, клопидогрел) для предотвращения повторных сосудистых катастроф и контроль факторов риска. Если же мы говорим об острых формах заболевания, то применяются не только методы тромболизиса, но и тромбэкстракция.
Исследования показывают, что некоторые препараты могут быть эффективны при постинсультных вестибулярных нарушениях. Например, китайское исследование 2024 года продемонстрировало, что некоторые производные Гинкго билобо достоверно уменьшает частоту и длительность приступов головокружения у пациентов, перенесших ишемию в вертебрально-базилярном бассейне . Другое исследование показало эффективность комбинации L-бензилфталида (NBP) с налоксоном для улучшения кровотока по данным допплерографии при той же патологии.
Ключевой вывод здесь следующий: сосудистая терапия работает при верифицированной сосудистой патологии (стеноз, инсульт, ТИА), но не сама по себе, а как добавка к основной линии лечения- антиагреганты, антикоагулянты, статины, антиаритмические препараты и средства контроля артериального давления.
Назначать же сосудистые препараты при каждом головокружении "на всякий случай" нерационально и неэффективно.
В упомянутых исследованиях лечение назначалось строго после подтверждения диагноза, а не по принципу "кружится голова- значит, сосуды".
Самая щепетильная тема- это когнитивные нарушения. Снижение памяти, замедление мышления, трудности с освоением нового- вот чего боятся пожилые люди. И именно здесь фармрынок предлагает огромное количество нейропротекторов, вазоактивных средств и ноотропов.
Логика сторонников назначения сосудистых препаратов проста: атеросклеротические бляшки сужают сосуды, мозг недополучает кровь, нейроны гибнут- нужно расширить сосуды и спасти мозг.
Однако современная наука о старении мозга (нейродегенерации) говорит нам, что болезнь Альцгеймера и другие виды деменции связаны с накоплением патологических белков (амилоида и тау-белка), а сосудистый фактор является лишь сопутствующим.
При этом под сосудистым фактором чаще подразумевается не мифическое снижение кровотока, а атеросклеротические, диабетические или гипертонические изменения в стенках сосудов.
При верифицированном атеросклеротическом процессе препаратами выбора являются не "сосудистые" в классическом понимании, а антиагреганты. В случае склонности к образованию тромбов- антикоагулянты, доказанно снижающие риск повторной катастрофы .
Если при инструментальном обследовании (УЗДГ, МР-ангиография) выявлено сужение магистральных артерий головы, которое невозможно скорректировать хирургически, назначение препаратов, улучшающих коллатеральный кровоток, может быть оправдано.
Пациенты нередко приходят с сумками, набитыми "сосудистыми коктейлями", которые им назначили разные специалисты: невролог выписал препарат на В, кардиолог- на М, а терапевт порекомендовал Ц. Для профилактики.
Такая полипрагмазия не только бьет по карману пациента, но и повышает риск побочных эффектов.
И, что самое опасное- вселяют мнимую уверенность, что раз пью таблетки для сосудов, то мозг и сердце под защитой от инсульта и инфаркта.
По факту же, это совершенно не так. В некоторых случаях даже наоборот! Пациент перестаёт принимать действительно необходимые препараты, заменив их на препараты с недоказанной, мнимой, эффективностью.
Тяга пациентов к сосудистым препаратам- это следствие упрощенной модели мышления, где мозг рассматривается как простая водопроводная труба, питающая нейроны. А кровь течет по ней, как вода в шлангах для полива грядок.
Основная задача в современной неврологии заключается не в том, чтобы бездумно усилить кровоснабжение, а в том, чтобы поставить точный топический и патогенетический диагноз.
Сосудистые препараты работают, но работают они в достаточно узких рамках строго определенных состояний.
Если у пациента мигрень- лечить нужно мигрень, а не сосуды.
Если у пациента ДППГ- нужно поставить отолиты на место, а не улучшать кровоток в позвоночной артерии.
Если у пациента болезнь Альцгеймера- нужны ингибиторы холинэстеразы, а не вазодилататоры.
Назначая вазоактивную терапию, мы обязаны задать себе три вопроса:
Доказано ли инструментально, что у этого пациента есть нарушение кровотока?
Является ли это нарушение причиной именно его симптомов?
Существует ли препарат с доказанной эффективностью для лечения этого конкретного типа нарушения?
И только получив три утвердительных ответа, мы можем выписать рецепт. Во всех остальных случаях мы рискуем заниматься не медициной, а ритуальным удовлетворением запроса пациента, подкрепляя его веру в то, что все болезни от сосудов, а лечение- это капельницы.
Ссылка на телеграм канал, где выкладываю свежие статьи ⬇️
Ваши вопросы можете присылать на электронную почту dr.e.voroncov@mail.ru