Зубы, которые раньше без раздумий удаляли, сегодня мы, случается, спасаем. И, в особо успешных вариантов, даже нерв не удаляем - зуб остается живым.
Мы не маги. И на удаление тоже немало билетов выписываем для безнадёжных зубов. Но сегодня речь пойдёт о счастливом случае, профессиональной победе и пациентке, которой повезло попасть в хорошие руки (без ложной скромности).
Клиническим случаем поделился Обмайкин Роман Юрьевич , эндодонтист стоматологии Parodent, мастер по спасению "неспасаемого". Я адаптирую текст под формат блога.
Кариес корня зуба - абсолютное показание к удалению
Но так было раньше. Сейчас мы считаем несколько иначе и случаи сохранения зубов с кариесом корня случаются в клинической практике врачей стоматологии Parodent на регулярной основе.
Пациентка пришла к нам на санацию перед протезированием - в жевательном отделе отсутствуют зубы, нужна подготовка. Сделали КТ, фотографии, провели осмотр.
На снимке обнаружен 26-й зуб с обширным кариозным поражением, идущим к медиально-щёчному корень - это по КТ выявили:
До "нерва" кариозный процесс почти добрался, очень глубоко. На жевательной поверхности стояла объемная старая пломба:
Пациентка рассказала: несколько лет назад другой врач уже осматривал этот зуб и он ему не нравился. Вердикт был однозначным - лечению не подлежит. Ждите, пока заболит, тогда удалим. Всё, иного не предусмотрено.
Но зуб так и не заболел. Держался, бедолага, очень цеплялся за эту жизнь и за любимую хозяйку.
Холодовая проба - проверка жизнеспособности пульпы
Прежде чем что-то делать, нужно понять, что происходит с зубом, жив ли вообще "нерв". Для этого прибегаем к фриз-тесту - к зубу прикладываем охлаждённый аппликатор и оцениваем реакцию пульпы.
Результат получаем следующий - кратковременный ответ, который быстро проходит. Зуб реагирует на холод, ощущение не нарастает, не задерживается. Это означает только то, что пульпа жива.
Живой "нерв" - это не просто хорошая новость. Это другой диагноз и другой план лечения.
Но в процессе лечения может всякое открыться, поэтому составили планы на два сценария равития событий. Основной - убрать кариес, сохранить пульпу, каналы лечить не придётся. Запасной - если пульпу в процессе не удастся сохранить, переходим к лечению каналов. Пациентка согласилась на оба варианта.
Лечение глубокого кариеса корня без удаления нерва - фото в микроскоп
В день приёма повторили фриз-тест - картина та же, "нерв" жив. Анестезия с минимальным содержанием адреналина. Вся работа ведётся с микроскопом.
Убрали массив старой пломбы:
Начали убирать поражённые кариесом ткани послойно, аккуратно, проводили окрашивание кариес-маркером:
И случилось то, что должно было случиться:
В одной точке кариес дошёл до медиально-щёчного канала. Точечное сообщение с пульпой - "нерв" оголился на крошечном участке.
Если посмотрите на фото под увеличением - красная точка, это оно и есть. Но кровоточивости нет.
Это важно. Пульпа, которая кровит при вскрытии - это воспалённая, живая, но уже пострадавшая от воспаления ткань. Здесь же происходит другое. За годы медленного кариозного процесса пульпарная камера склерозировалась - уплотнилась, сузилась, нарастила защитный слой. Организм работал и защищался, пока кариес заватывал территории.
Парадокс заключается в том, что в этом и было благо - кариес развивался годами, а не месяцами. Быстрый процесс угробил бы нерв. Медленный же дал пульпе время адаптироваться и защититься.
Прямое покрытие пульпы
Точку сообщения с нервом закрыли биосовместимым материалом - выполнили прямое покрытие пульпы (белая точка):
Суть метода - изолировать вскрытый участок, создать условия для дальнейшей жизни ткани.
Но самой технически сложной частью оказалось не это.
Кариес разрушил медиальную стенку зуба настолько глубоко, что нижний край дефекта находился на уровне костной ткани. Адаптировать матрицу на такой глубине, добиться герметичного перехода реставрации в поверхность корня - ювелирная работа. От качества этого этапа зависит, простоит реставрация годами или разрушится за месяцы.
И тут нас ожидал успех:
Стенка восстановлена! Жевательная поверхность - тоже (десна 100% заживёт вскоре):
Контрольный снимок подтвердил - краевое прилегание в норме:
Почему склерозированная пульпа лучше переносит лечение
На первый взгляд звучит нелогично - кариес развивался десятилетиями, подобрался вплотную к нерву, а прогноз хороший у зуба. Что за магия вне Хогвардса?
Всё дело в скорости. За годы медленного разрушения пульпарная камера значительно склерозировалась - каналы сузились, ткань уплотнилась. Такая пульпа устойчивее к инфекции, лучше переносит прямое покрытие и с большей вероятностью сохранит жизнеспособность после вмешательства.
Это не значит, что любой запущенный зуб можно спасти!!! Но это значит, что "запущенность" не всегда равна "безнадёжности". Иногда время работает не против пациента. Но кому повезёт, а кому нет - никто не угадает.
Почему мы стараемся сохранять зубы живыми
Ничего против депульпированных зубов не имеем! Еси случилось так, что "нерв" не спасти - не беда, это не означает, что зубу не суждено прожить с вами всю оставшуюся (очень долгую) жизнь. Но есть моменты.
- Живой зуб чувствует нагрузку и температуру, амортизирует при жевании, получает питание, сохраняет эластичность тканей. Он подаёт сигнал, когда что-то идёт не так. Ну и он прощает больше.
- Депульпированный зуб - хрупче. Он не чувствует перегрузку, а значит - молчит, когда уже пора бы реагировать. Стенки со временем становятся ломкими, поэтому такие зубы почти всегда требуют коронку.
Если есть шанс сохранить нерв - его стоит использовать. Ну мы и используем всегда.
Вывод
Этому зубу кто-то выписал приговор однозначный. Но в другое время другой врач увидел живую пульпу, склерозированные ткани и реальную возможность для лечения.
Зуб спасён, он сохранён живым - с "нервом", с чувствительностью, с полноценной функцией.
Не каждый зуб можно спасти! Но и не каждый приговор - окончательный и бесповоротный. Сейчас мы способные на многое в деле сохранения своего, родного.
Больше терапевтических случаев в подборке:
Если вам интересны подобные клинические истории - подписывайтесь на канал Parodoctor в Telegram и в MAX, возможность писать комментарии открыта на всех площадках. Там я рассказываю о стоматологии без прикрас: сложные случаи, нестандартные решения и то, что остаётся за кадром обычного приёма. Именно там я отвечаю на вопросы подписчиков, привлекая к ответам врачей команды, если это требуется.
Телеграмм:
МАХ:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.