Представьте двух людей. Один — подтянутый, стройный, с идеальным весом. Второй — с заметным животом, явно лишними килограммами. Кто из них, по-вашему, здоровее?
Интуиция подсказывает: конечно, худой. А медицина всё чаще говорит: не торопитесь с выводами.
Я — Константин Александрович Погорелый, врач-инфекционист, главный врач центра оздоровления в Крыму. 20 лет практики, тысячи пациентов. И я видел худых людей с тяжелейшим диабетом и полных, у которых анализы были идеальными.
Сегодня мы поговорим о том, почему цифра на весах — не приговор и не индульгенция. Почему индекс массы тела (ИМТ) давно пора отправить на свалку истории и что действительно определяет ваше метаболическое здоровье.
Мой сайт: https://www.konstantinpogorely.ru/
Часть 1. ИМТ: удобная ложь
Индекс массы тела придумали в 19 веке. Простое деление веса на квадрат роста. Удобно для статистики, но для конкретного человека — почти бесполезно.
ИМТ не различает мышцы и жир. Спортсмен с кубиками пресса может попасть в категорию «ожирение», а дряблый человек с пивным животом — в «норму».
Исследование с участием более 10 миллионов человек показало: наибольшая продолжительность жизни — при ИМТ 19–24 у женщин и 20–25 у мужчин. Но это средние цифры по больнице. В реальности корреляция между ИМТ и реальным количеством жира недостаточно сильна, чтобы делать выводы о здоровье конкретного пациента.
Особенно это касается пожилых. С возрастом мы теряем мышцы, но жир может оставаться. Возникает саркопеническое ожирение — человек вроде бы худой, но жира много, а мышц мало. Риск для здоровья — колоссальный, а ИМТ показывает норму.
И ещё один нюанс: этнический. У азиатов при более низком ИМТ риск сердечно-сосудистых заболеваний выше, чем у европейцев. Потому что жир у них откладывается иначе.
Так что же действительно важно?
Часть 2. Жир бывает разным: верхний, нижний, хороший и плохой
Забудьте на минуту про общий вес. Важно не сколько у вас жира, а где он лежит.
Есть два принципиально разных типа ожирения:
Андроидное (верхнее, абдоминальное) — жир скапливается на животе, вокруг внутренних органов. Это висцеральный жир. Он метаболически активен, выделяет воспалительные вещества, нагружает печень, повышает давление и сахар. Типично для мужчин, но бывает и у женщин.
Гиноидное (нижнее) — жир на бёдрах и ягодицах. У женщин это норма. Такой жир, наоборот, выполняет защитную функцию. Он действует как «метаболическая раковина», задерживая жирные кислоты и не давая им попадать в печень и мышцы.
Исследования показывают: нижний жир обладает более низким уровнем метаболизма липидов и лучше их удерживает. Это природная защита.
Но и это не всё. Даже подкожный жир на животе неоднороден. Он делится на два слоя фасцией Скарпа. Глубокий слой — более воспалительный, липогенный, связан с инсулинорезистентностью. Поверхностный — более спокойный. Чем больше ожирение, тем сильнее разрастается именно глубокий слой.
Вывод: если у вас жир на бёдрах — можете выдохнуть. Если на животе — пора смотреть глубже.
Часть 3. Жировая ткань — это огромная эндокринная железа
Раньше думали: жир — просто склад энергии. Теперь мы знаем: это активнейший орган, который выделяет десятки гормонов и сигнальных молекул — адипокинов.
Среди них:
- Лептин — гормон насыщения. При ожирении его много, но мозг перестаёт его слышать (лептинорезистентность).
- Адипонектин — защитный гормон, повышает чувствительность к инсулину. У полных людей его уровень падает.
- Фактор некроза опухоли-α (ФНОα) и интерлейкин-6 — провоспалительные вещества. Они вызывают хроническое вялотекущее воспаление, которое разрушает сосуды и ткани.
Каждый лишний килограмм жира — это до 30 миллионов макрофагов, которые атакуют погибшие адипоциты, образуя «короноподобные структуры». Это воспаление и есть основа инсулинорезистентности.
Но есть парадокс: у некоторых людей жировая ткань работает идеально даже при ожирении. А у худых — барахлит. Почему?
Часть 4. Метаболически здоровое ожирение (МЗО): миф или реальность?
Около 10–30% людей с ожирением не имеют метаболических нарушений. У них нормальное давление, сахар, липидный профиль.
Их называют метаболически здоровыми (МЗО).
У таких людей:
- Меньше висцерального жира
- Лучше функция подкожной жировой клетчатки
- Меньше воспаления в жировой ткани
- Меньше жира в печени и мышцах
- Меньше размер адипоцитов, но выше их чувствительность к инсулину
Казалось бы, вот оно, счастье. Можно есть и не толстеть? Не совсем.
Недавние метаанализы показали: даже при МЗО риск развития диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний выше, чем у здоровых людей с нормальным весом. Особенно если наблюдать таких пациентов больше 10 лет.
МЗО — это не статичное состояние. Примерно у трети людей со временем оно переходит в нездоровое ожирение. Особенно если растёт окружность талии.
И ещё один неприятный момент: у людей с МЗО чаще бывают депрессии, артрозы, проблемы с дыханием и кожей. Так что «метаболически здоровый» не значит «счастливый и здоровый вообще».
Часть 5. Клинический случай: иллюзия благополучия
Анна, 42 года. Рост 168 см, вес 92 кг, ИМТ 32,6. Ожирение 1 степени. Но анализы идеальные: сахар натощак 4,8, гликированный гемоглобин 5,2%, холестерин в норме, давление 120/80.
— Доктор, может, не надо худеть? Я же здоровая! — улыбается Анна.
Смотрю на неё. Жир распределён равномерно, даже скорее по женскому типу. Но есть одно «но»: окружность талии 88 см. Для женщины это пограничное значение.
— Анна, а что с наследственностью? — спрашиваю.
— У мамы диабет 2 типа, у папы гипертония.
Я объясняю: у вас сейчас всё хорошо, но ваша жировая ткань работает на пределе. Она пока справляется, но долго ли? И предлагаю сделать тест с нагрузкой глюкозой и проверить инсулин.
Результаты: через 2 часа после глюкозы сахар 8,2 ммоль/л (это уже нарушение толерантности), инсулин натощак повышен в 2 раза.
Анна удивлена: «Я же здорова, а тут преддиабет!»
Я рассказываю ей про исследование TULIP, где людей с предиабетом разделили по фенотипам. Те, у кого была жировая болезнь печени и высокий риск, хуже отвечали на изменение образа жизни. Анна попала в группу риска.
Через год диеты и физической активности она похудела на 8 кг, талия уменьшилась до 80 см, инсулин нормализовался. Но если бы она успокоилась на «идеальных» анализах, через 5–10 лет получила бы диабет.
Часть 6. Что определяет метаболическое здоровье?
Почему одни полные люди здоровы, а другие — нет?
- Генетика и эпигенетика. Есть гены, отвечающие за работу жировой ткани. Например, рецепторы PPAR-γ. Если они работают плохо, жир не может запасаться в подкожной клетчатке и уходит в печень и мышцы.
- Гормоны. Эстрогены защищают женщин — жир откладывается на бёдрах. Мужской тестостерон, наоборот, способствует абдоминальному ожирению. Кортизол (гормон стресса) заставляет жир накапливаться на животе.
- Способность жировой ткани расширяться. Если подкожный жир может расти, он забирает лишние калории на себя. Если нет — они идут во внутренние органы. Это называется буферная ёмкость жировой ткани.
- Воспаление. Чем больше макрофагов в жире, тем выше риск. Исследования показывают: у здоровых полных людей меньше воспаления в жировой ткани.
- Физическая активность. Даже без потери веса тренировки снижают количество висцерального жира и улучшают чувствительность к инсулину.
- Кислород в жировой ткани. Недавно открытый фактор — оксигенация. У людей с ожирением может быть как снижение, так и повышение парциального давления кислорода в жире. Это влияет на воспаление. В одном исследовании умеренная гипоксия даже улучшала чувствительность к инсулину. Но пока это область исследований.
Часть 7. Что делать, чтобы проверить своё метаболическое здоровье?
ИМТ — это только начало. Нужна более глубокая диагностика.
1. Измерьте окружность талии.
Для европейцев: у женщин ≥80 см, у мужчин ≥94 см — уже риск. Если больше 88 и 102 соответственно — высокий риск.
2. Сдайте анализы:
- Глюкоза натощак и через 2 часа после нагрузки (оральный глюкозотолерантный тест)
- Инсулин натощак (рассчитать индекс HOMA-IR)
- Гликированный гемоглобин
- Липидный профиль (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды)
- АЛТ, АСТ, ГГТ (маркеры жировой печени)
- Мочевая кислота
- Высокочувствительный С-реактивный белок (маркер воспаления)
3. Сделайте УЗИ печени.
Жировой гепатоз часто идёт рука об руку с висцеральным ожирением.
4. Оцените состав тела.
Биоимпедансометрия покажет, сколько у вас жира, мышц и воды, а главное — тип распределения жира.
5. Проверьте гормоны.
Кортизол, тиреотропный гормон, половые гормоны (тестостерон, эстрадиол) — если есть подозрение на эндокринные причины.
Часто задаваемые вопросы
Вопрос: Может ли человек с нормальным весом быть метаболически нездоровым?
Ответ: Да, и это называется «метаболически нездоровый нормальный вес». Такие люди имеют висцеральное ожирение при нормальном ИМТ. У них повышен риск диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, как у полных.
Вопрос: Если у меня МЗО, можно не худеть?
Ответ: Худеть или нет — ваш выбор. Но исследования показывают, что риск заболеваний всё равно выше, чем у здоровых худых. К тому же МЗО часто переходит в нездоровое ожирение. Лучше поддерживать здоровый образ жизни и контролировать окружность талии.
Вопрос: Почему липосакция не улучшает метаболическое здоровье?
Ответ: Липосакция удаляет подкожный жир, который выполняет защитную функцию. Висцеральный жир и жир в печени остаются. Метаболически значим именно внутренний жир.
Вопрос: Какая диета лучше для метаболического здоровья?
Ответ: Нет универсальной диеты. Важен дефицит калорий и качество пищи. Средиземноморская диета, низкоуглеводная, интервальное голодание — все могут работать, если вы придерживаетесь их системно. Главное — без фанатизма и под контролем врача.
Вопрос: Можно ли улучшить функцию жировой ткани?
Ответ: Да. Физическая активность, снижение веса, отказ от трансжиров и сахара, достаточный сон, управление стрессом — всё это улучшает чувствительность жировой ткани к инсулину и снижает воспаление.
Ваша очередь
Если вы перестали доверять весам и хотите узнать правду о своём организме — не гадайте на кофейной гуще.
Напишите мне в Telegram-канал «Доктор Погорелый». Ссылка в моём профиле.
Расскажите:
- Ваш рост, вес, окружность талии
- Есть ли диабет, гипертония, проблемы с печенью у родственников
- Какие анализы уже сдавали
- Беспокоят ли вас отёки, одышка, скачки давления, усталость после еды
Я помогу разобраться, нужно ли вам углублённое обследование и в какую сторону копать. Бесплатно. Честно. Без готовых рецептов.
Ваше метаболическое здоровье — в ваших руках. Но иногда нужен проводник, который укажет верный путь.