Акуленко Елена Олеговна, врач-акушер-гинеколог, репродуктолог, врач УЗД, заведующая отделением ВРТ «Центр ЭКО» г. Орел
⚠️Саркомы матки (СМ) составляют около 3% всех случаев злокачественных новообразований матки. По оценкам, во всем мире частота возникновения СМ составляет от 0,5 до 3,3 на 100000 женщин в год. Частота случайно выявленной в ходе оперативного лечения СМ при гистерэктомии из-за подозрения на миому матки (ММ) составляет около 0,2%. При этом риск для женщин младше 40 лет практически отсутствует. В возрастной группе 65 – 69 лет наблюдается наивысший показатель заболеваемости – 98,1 случая на 100 тыс. женского населения соответствующего возраста. В 2018 г. от злокачественных новообразований (ЗНО) тела матки умерли 6897 женщин. "Грубый" показатель заболеваемости в 2018 г. составил 34,2 на 100 тыс. женского населения. В динамике за 10 лет он вырос на 3,01% и составил в 2018 г. 8,67 на 100 тыс. женского населения. При этом стандартизованный показатель смертности женщин от ЗНО тела матки снижается (в 2008 г - 4,39, в 2018 г. – 3,98 на 100 тыс. женского населения).
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 2020 г. разделила эндометриальные стромальные опухоли матки на 4 группы: эндометриальный стромальный узел (8930/0), эндометриальные стромальные саркомы низкой степени злокачественности (8931/3), эндометриальные стромальные саркомы высокой степени злокачественности (8930/3) и недифференцированные саркомы матки (8805/3). Согласно последней классификации опухолей ВОЗ (2020), эндометриальные cтромальные саркомы относятся к общей категории стромальных и родственных опухолей эндометрия.
⁉️Лейомиосаркома (ЛМС) матки (8890/3) — наиболее распространенный тип злокачественных мезенхимальных опухолей матки (более 60% от всех случаев СМ), со средним возрастом начала заболевания 48 лет. ЛМС — это, как правило, единичные крупные образования, расположенные в основном в интрамуральном или субсерозном слое матки, похожие в разрезе на вареную рыбу. Из-за схожести с миомой матки лейомиосаркома не имеет четких критериев диагностики. Вследствие этого клиницисты склонны приходить к неверному диагнозу и/или выстраивать неверную тактику лечения. Это может приводить к быстрому прогрессированию опухолевого роста и повышенной склонности к метастазированию.
С активным внедрением и применением в гинекологической практике минимально инвазивных вариантов лечения ММ, таких как эмболизации маточных артерий и внутрибрюшной морцелляции опухолей, растет интерес к предоперационной дифференциальной диагностике между лейомиосаркомой и миомой матки. Поскольку в случае установления диагноза саркомы матки в постоперационном периоде, есть риск диссеминации.
Основным клиническим проявлением ЗНО тела матки являются ациклические маточные кровотечения в репродуктивном периоде или кровотечения в период постменопаузы. Иногда ЗНО тела матки протекают бессимптомно и выявляются у женщин при УЗИ органов малого таза. ЗНО тела матки могут сопровождаться длительно текущим анемическим синдромом, а также характеризоваться быстрым ростом миоматозных узлов, увеличением размеров матки.
В Нидерландах было проведено национальное когортное исследование, оценивающее все ЛМС, диагностированные в период с января 2000 г. по сентябрь 2015 г. Общая частота ЛМС составила 0,25%, или 1:400 пациенток. Частота неожиданных ЛМС составила 0,12%, или 1:865 пациенток. До операции злокачественное образование было неожиданным в 46% случаев и ожидаемым в 54%. Аномальное маточное кровотечение составляло большинство симптомов. Отмечено, что женщины в возрасте 40–50 лет с аномальным маточным кровотечением наиболее подвержены риску неожиданной ЛМС. Напротив, этот риск низок у женщин в постменопаузе. Сходные данные получены в ретроспективном общенациональном когортном исследовании, проведенном в Норвегии. Наиболее частым симптомом среди 212 женщин (2000–2012 гг), страдающих ЛМС, было аномальное маточное кровотечение (51,9%). У 54,2% женщин на момент операции не было подозрения на ЛМС, и они получали лечение в соответствии с протоколом лечения ММ.
В 2019 г. были представлены результаты многоцентрового популяционного исследования, проведенного в США и Италии. За период исследования было выполнено 4232 гистерэктомии. Всего выявили 16 СМ, из которых 11 (69%) были заподозрены до операции и 5 (31%) оказались неожиданными. Частота возникновения неожиданной ЛМС среди операций по поводу ММ составила 0,35% (1:283) у женщин в пременопаузе и 0,57% (1:174) у женщин в пери/постменопаузе. Частота возникновения неожиданной ЛМС прогрессивно возрастала с увеличением массы матки и составила 0,03% (1:2993) среди женщин с массой матки <250г против 15,4% (2 из 13) с массой матки ≥2000 г. Факторами риска развития СМ были период пери/постменопаузы, большая матка и возраст женщин ≥45лет.
🌐Возможности ультразвуковой диагностики в дифференциальной диагностике лейомиосаркомы и миомы матки
УЗИ – наиболее простой и доступный метод визуализации образований в брюшной полости, забрюшинном пространстве и полости таза. Оно позволяет оценить распространенность опухолевого процесса в пределах матки (глубина инвазии в миометрий), переход на цервикальный канал, выход опухолевого процесса за пределы органа, состояние придатков матки, регионарных лимфатических узлов и возможное метастатическое поражение органов брюшной полости. При подозрении на саркому тела матки целесообразно выполнять УЗИ органов малого таза с допплерографией для установления ангиоархитектоники опухолевого процесса.
Совпадение клинических, лабораторных, а также ультразвуковых признаков между ММ и ЛМС затрудняет дифференциальную диагностику двух этих заболеваний. Результаты многочисленных исследований показали, что ультразвуковые признаки ММ, такие как периферическая и внутриузловая васкуляризация, кистозные области и дегенеративные изменения, являются важными параметрами для дифференциальной диагностики ЛМС и ММ, особенно в сочетании с возрастом пациентки. Такие признаки могут быть полезны для различия типичных ММ от злокачественных новообразований в предоперационных условиях и для отбора пациентов перед оперативным вмешательством.
Самая большая на сегодняшний день серия исследований, в которой анализируются сонографические характеристики, наиболее часто встречающиеся при ЛМС, была опубликована Ludovisi М. et al. в 2019г. Авторы показали, что в 179 случаях ЛМС проявлялись как гетерогенные образования в матке, которые часто содержали кистозные участки и не имели теней. Около трех четвертей ЛМС были умеренно или интенсивно васкуляризованы. По данным этих авторов, только в 6–8% случаев ЛМС было представлено изображение, которое можно считать характерным для ММ. По данным Najibi S. et al. (2021), диагностическая точность ультразвуковой диагностики составляет всего 57,1%, чувствительность – 35,1%, а специфичность – 88,4%, что не позволяет рассматривать этот метод для дифференциальной диагностики ММ и ЛМС.
В 2019 г. были опубликованы результаты многоцентрового ретроспективного исследования, основанного на данных из 13 ультразвуковых центров Италии и Испании. Всего были проанализированы предоперационные ультразвуковые изображения 183 пациенток с подтвержденной СМ за 10 лет. Авторы пришли к выводу, что ультразвуковые характеристики ЛМС характеризовались большими размерами опухоли с неоднородной структурой, неоднородными эхо-сигналами, нерегулярными кистозными или некротическими участками и повышенной васкуляризацией. В то же время было отмечено, что несмотря на то, что ультразвук дешев, удобен и является лучшим методом скрининга, он не позволяет точно определить доброкачественность или злокачественность маточных образований. К тому же вводящие в заблуждение ультразвуковые характеристики, такие как затенение и отсутствие или минимальная васкуляризация, также могут встречаться при ЛМС. Чтобы избежать ошибок при предоперационном ультразвуковом исследовании всех опухолей миометрия, необходима комплексная оценка потенциально перекрывающихся ультразвуковых признаков.
❎Возможности метода допплерометрии в дифференциальной диагностике лейомиосаркомы и миомы матки
На основании заключения группы экспертов (Morphological Uteral Sonographic Assessment, MUSA) была предложена общая классификация для описания ультразвуковых характеристик кровотока при патологии миометрия (шкала MUSA). Для отличия доброкачественных ММ от ЛМС было рекомендовано использовать импульсные допплеровские и велосиметрические показатели, такие как ИР и пульсационный индекс (ПИ). В ряде последних исследований было продемонстрировано, что значения ИР являются неоптимальными для различия доброкачественных и злокачественных опухолей матки. В тех случаях, когда ЛМС имеет большую анэхогенную область, сигнал кровотока внутри опухоли не определяется, что легко ошибочно диагностируется как дегенерация ММ.
Недавнее исследование, в котором были представлены данные о 70 гиперваскуляризованных предполагаемых доброкачественных поражениях матки, показало, что в 93% случаев эти поражения на самом деле были доброкачественными (32 типичные лейомиомы, 29 вариантов лейомиомы и 4 аденомиомы) и только в 7% случаев – злокачественными. Эти данные показывают, что в случае гиперваскуляризованных поражений матки они, скорее всего, доброкачественные.
Следует отметить, что миоматозные узлы обычно слабо васкуляризованы. Цветная допплерометрия или силовая допплерометрия показывает миоматозные узлы, как структуры с обильной периферической васкуляризацией или с плохо видимым круговым рисунком васкуляризации, тогда как центральный кровоток наблюдается редко. Структурные различия в сосудистой сети миом с редкой и обильной васкуляризацией, как правило, отсутствуют. По мнению большинства авторов, показатели ИР и ПИ в сосудах миомы бесполезны, поскольку может наблюдаться как низко-, так и высокорезистентный кровоток. Форма волны допплеровского потока в сосудах миомы аналогична форме волны, наблюдаемой в маточных артериях. В подслизистых сосудах миометрия может наблюдаться высокая амплитуда систолической и диастолической скорости кровотока, в которых могут формироваться патологические сосуды, имитирующие сосуды, обнаруживаемые при злокачественных новообразованиях.
Литературные данные свидетельствуют о влиянии локализации и размера поражения на допплеровский профиль кровотока. Более крупные и расположенные периферически миоматозные узлы с признаками дегенеративных изменений характеризуются более высокой диастолической скоростью кровотока и более низким индексом сопротивления в сосудах опухоли. Некоторые авторы отмечают, что увеличение диаметра очага поражения у женщин как в пре-, так и в постменопаузе улучшает визуализацию кровотока, независимо от локализации опухоли, тогда как уменьшение ИР наблюдается только в сосудах подслизистых и субсерозных очагов поражения.
❇️Возможности метода магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике лейомиосаркомы и миомы матки
Для определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения рекомендуется выполнять магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) органов малого таза с внутривенным (в/в) контрастированием. При подозрении на отдаленное метастазирование при ЗНО тела матки выполняют позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) или ПЭТ-КТ всего тела пациенткам. Такие признаки, как локализация опухоли, неровные края, некроз, быстрый рост, интенсивное контрастное усиление и ограничение при диффузно-взвешенной визуализации, могут подсказать диагноз и помочь найти отличие более распространенной ММ от ЛМC.
В ретроспективном исследовании Sumi А. et al. (2015) по данным магнитно-резонансной томографии СМ и ММ значительно различались по локализации опухоли, неровному контуру, кровоизлияниям, некротическим и кистозным компонентам. ЛМС были больше, чем карциносаркома или стромальная саркома эндометрия. Геморрагические, некротические или кистозные компоненты чаще обнаруживались в более крупных опухолях, хотя не было существенной разницы в их встречаемости между типами сарком. Все СМ показали высокую интенсивность на взвешенных изображениях. Значения коэффициента вариации были ниже при СМ, чем при ММ, хотя разница не была статистически значимой. Количественная оценка с использованием коэффициента контрастности при магнитно-резонансной томографии была полезна для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей матки, а также основных гистологических типов СМ.
Оценивая связь ошибочных диагнозов у пациенток с СМ по результатам магнитно-резонансной томографии и ультразвуковой диагностики, иранские специалисты приводят убедительные данные в пользу томографии. Так, диагностическая точность МРТ у пациенток с ЛМС составила – 93,7%, чувствительность – 94,6%, специфичность – 92,3%. В связи с этим метод магнитно-резонансной томографии может быть использован для выявления ЛМС и ММ.
✳️Диагностическая значимость биопсии эндометрия и пункционной биопсии в дифференциальной диагностике лейомиосаркомы и миомы матки
Учитывая, что ЛМС возникает из мышечного слоя тела матки, а не из внутреннего, легко доступного эндометрия, считается, что биопсия эндометрия имеет ограниченное клиническое значение. Чувствительность биопсии эндометрия для выявления ЛМС низкая, что свидетельствует о сложности диагностики ЛМС до операции.
По данным исследования Kho R. et al. (2022), рутинный забор эндометрия с последующим гистологическим исследованием позволил выявить ЛМС до операции только у 58,2% пациенток. При этом забор эндометрия под контролем гистероскопии в три раза повысил эффективность предоперационного выявления ЛМC.
С учетом того, что злокачественный процесс при ЛМС в основном локализуются в миометрии, биопсия подозрительных образований, выявленных при ультразвуковой диагностике с использованием тонкоигольной аспирации, может быть очень полезной для дифференциальной диагностики ЛМС и ММ.
Трансвагинальная биопсия стержневой иглой при опухолях малого таза является общепринятой практикой в гинекологической онкологии. Биопсия с использованием тонкой иглы под ультразвуковым контролем из полости узлового образования технически возможна и может подтвердить или исключить возможную ЛМС. Общая точность диагностики злокачественного образования матки описывается в диапазоне от 93 до 98%, хотя данные о пациентах с ЛМС встречаются очень редко. Поскольку биопсия является инвазивной процедурой и требует наличия опытного исследователя, тонкоигольная биопсия в настоящее время не входит в рекомендации по предоперационному обследованию.
Некоторые специалисты не без основания считают, что можно ожидать позитивных результатов предоперационной патоморфологической диагностики атипичных опухолей миометрия матки с помощью вагинальной биопсии под контролем ультразвука. Интраоперационное гистологическое исследование может помочь не только в диагностике, но и в определении объема операции. Пункционная биопсия может дополнять сонографическую визуализацию для получения материала для гистологического и молекулярного анализа.
Stukan M. et al. в 2022 г. представили методику пункционной биопсии поражений миометрия матки под ультразвуковым контролем через полость матки (UG-TUC) в качестве процедуры, дополняющей визуализацию для получения адекватных образцов для гистологического исследования перед оперативным лечением. Автоматическая система для биопсии (с закрытой иглой) вводится через цервикальный канал в полость матки. Положение иглы визуализируется с помощью ультразвукового исследования, и игла направлена в сторону опухоли матки, затем выполняется биопсия ядра патологического образования матки. Система извлекается из матки, а образец извлекается из иглы. Процедура повторяется три или более раз, каждый раз направляя и активируя иглу под другим углом к поражению, чтобы получить более представительный образец.
✅Значение показателей CA-125, HE4 и лактатдегидрогеназы в дифференциальной диагностике лейомиосаркомы и миомы матки
Онкомаркер СА-125 широко используется в клинической практике, особенно при диагностике рака яичников, хотя его уровень может повышаться и при других неонкологических заболеваниях и состояниях. Согласно российским клиническим рекомендациям, всем пациенткам с подозрением на злокачественные новообразования тела матки необходимо выполнять исследование уровня СА-125 в крови в целях дифференциальной диагностики новообразований, определения тактики и алгоритма лечения, оценки прогноза заболевания.
В исследовании Skorstad M. et al. (2016) повышенные уровни CA-125 (более 35 Ед/мл) были выявлены в 41,1% случаев у пациенток с ЛМС. Более того, они наблюдали, что более высокие уровни CA-125 коррелировали с более поздней стадией заболевания. В более поздних исследованиях авторы оценили полезность CA-125 в качестве одного из диагностических маркеров ЛМС и сопоставили его уровни с уровнями лактатдегидрогеназы и эпидидимального белка человека 4 (HE4). Предоперационные концентрации CA-125 и НЕ4, а также лактатдегидрогеназы в сыворотке крови женщин с ЛМС были значительно выше, чем у женщин с дегенеративной ММ. Так у женщин с ЛМС предоперационные концентрации CA-125 составляли – 30,85 Ед/мл, HE4 – 50,50 пмоль/л и лактатдегидрогеназы – 186,50 Ед/л. В тех случаях, когда эти три параметра использовались комбинированно, диагностическая чувствительность составляла 68,4%, а специфичность – 95,1%.
В последние годы учеными разных стран проводились исследования по определению уровня лактатдегидрогеназы, как диагностического критерия при верификации ЛМС и ММ. Лактатдегидрогеназа представляет собой фермент, катализирующий превращение лактата в пируват в конце гликолитического пути. Его более высокая экспрессия была обнаружена в раковых клетках, поскольку клетки, чтобы вырабатывать больше энергии, перепрограммируют митохондриальные процессы.
В исследовании, представленном Goto А. et al. (2002), уровень лактатдегидрогеназы был повышен у всех 10 пациенток с ЛМС, а также у 32 из 130 пациенток с дегенеративной ММ. Однако следует отметить, что сывороточные маркеры, в частности такие, как лактатдегидрогеназа и изоформы лактатдегидрогеназы 3-го типа, могут быть повышены не только при ЛМС, но также при клеточной и дегенерированной ММ.
⭕Интегрированные модели предоперационной дифференциальной диагностики саркомы и миомы матки
В 2014 г. Nagai T. et al. представили интегрированную модель предоперационной диагностики СМ. Однофакторный анализ, проведенный авторами, показал, что возраст, уровни лактатдегидрогеназы, результаты магнитно-резонансной томографии и результаты цитологии эндометрия были значимыми факторами в предоперационном прогнозировании СМ. При этом предельные значения возраста составили 49 лет, предельные значения уровня лактатдегидрогеназы в сыворотке крови – 279 Ед/л; положительным результатом магнитно-резонансной томографии был «внутриопухолевый гиперинтенсивный сигнал на Т1-взвешенных изображениях и/или гетерогенный сигнал на Т2-взвешенных изображениях»; для цитологии эндометрия, классифицированной по Папаниколау, класс III или выше считался положительным результатом.
Zhang G. et al. (2020) на основе значений факторов риска разработали систему оценки предоперационных клинических характеристик ЛМС. Факторам, включающим размер опухоли ≥7 см, уровень лактатдегидрогеназы ≥193 Ед/л, было присвоено 2 балла, в то время как факторам, включающим возраст ≥40 лет, отношение нейтрофилов к лимфоцитам ≥2,8 и количество тромбоцитов ≥298×109/л – 1 балл. Все эти факторы были независимыми предикторами ЛМС.
По результатам широкомасштабного многоцентрового когортного исследования, выполненного под эгидой немецкого общества акушеров-гинекологов, были определены различия ММ от ЛМС по шкале предоперационного риска. Было установлено, что ключевыми признаками для распознавания ЛМС являются симптомы кровотечения: межменструальные кровотечения, гиперменорея, дисменорея, постменструальное кровотечение, а также подозрение при проведении ультразвуковой диагностики и большой диаметр опухоли. Представленная оценка базируется на основных клинических характеристиках и позволяет прогнозировать ЛМС до проведения запланированной операции по удалению опухоли матки. В случае, если оценка ЛМС составляет от -3 до +1, предлагается проводить дополнительные диагностические мероприятия: биопсия эндометрия, цветная допплерография, измерение активности лактатдегидрогеназы, магнитно-резонансная томография и трансцервикальная биопсия.
Список литературы:
1) Цхай В.Б., Пашов А.И., Рачковская В.В. Проблема дифференциальной диагностики лейомиосаркомы у пациенток, планирующих оперативное лечение по поводу миомы матки. Акушерство и гинекология. 2024; 1: 42-49 https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.207
2) Клинические рекомендации – Рак тела матки и саркомы матки от 20.01.2023 разработанные Ассоциацией онкологов России, Общероссийской общественной организацией "Российское общество клинической онкологии", Общероссийская общественная организация "Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы"
Больше интересного:
⚕️ Telegram D2D Гинекология Expert