Представьте ситуацию. Есть зуб, зуб 100% безнадёжный и вылечить его не выйдет. Его не сохранить никак. Но мы берёмся за перелечивание каналов.
Ситуация из области бреда, подумаете вы. Зачем тратить время и деньги на зуб, которому один путь - на удаление?
Сейчас объясню. Стоматология - чудесная сфера, хочу, чтобы вы это прочувствовали.
И деньги пациента, увы, для настоящего творчества (назовём продуманное лечение именно так) вторичны. Мы о них не думаем, мы думаем о задачах, целях и о результате. О том, как человек будет жить и радоваться результатам нашего труда.
Гнойное воспаление, подвижность 3 степени, кости почти нет
Пациентка пришла ко мне на приём, как к пародонтологу. Вопросов много, но сейчас поговорим о конкретном - верхняя единичка, зуб 1.1.
Делаем фото:
На фото с приёма - гнойное отделяемое в области 1.1 и 2.1 зубов. Зуб 1.1 выдвинулся вперёд, между ним и соседним 2.1 большое пространство. Подвижность зуба - третья степень. Это когда зуб подвижен во всех направлениях, включая вертикальное. Плохой знак.
Смотрим срез КТ:
Вокруг корня визуализируется большой очаг деструкции костной ткани. Наружная кортикальная пластинка висит, буквально, на волоске. Невероятно истончена. Та часть кости, которую покрывает кортикальная пластинка, растворилась в воспалении. Но пластинка ещё есть - мы можем увидеть её слабый контур:
Если мы удалим зуб, кортикальная пластинка исчезнет вместе с надеждой на хороший объём кости для имплантации. И как же быть?
Я, как пародонтолог, перспектив на спасение этого зуба не вижу. Нет костной поддержки, кариес корня ушёл глубоко. Ортопедически зуб непригоден для восстановления. Удаление - однозначный вердикт.
Направляю пациентку к хирургу. Затем обязательно пародонтологическая профгигиена у моей ученицы, врача-стоматолога Ромащенко Юлии Павловны. У нас гигиенистов со средним медобразованием в клинике нет. Только врачи.
И вот тут начинается самое интересное.
Почему нельзя просто взять и удалить безнадёжный зуб
Знаете, что будет являться сейчас самым плохим решением для будущей жизни пациентки? Взять и удалить этот зуб. Хотя, какзалось бы, именно это первым приходит на ум.
Хирург это видит и понимает перспективы. А они не радужные.
Если зуб удаляется (а у него путь один) - мы однозначно и гарантированно теряем эту несчастную кортикальную пластинку. "Ну и ладно, - подумаете вы, - не страшно, ерунда какая».
Да нет. Страшно.
Потеряем высоту альвеолярного гребня локально. Получим вертикальный костный дефект. А вертикальные дефекты - это большое зло. Далеко не всегда удаётся их восстановить эффективно и неуйти в ещё больший минус по тканям. Вдумайтесь, пожалуйста. Это очень серьезные слова.
Сколько запросов нам поступает от пациентов, о перспективах которых на этапе удаления просто не подумали. Которым не повезло. Которым даже имплантаты устанавливают, а потом сюрприз получают - провал во фронтальном отделе. Катастрофа, даже когда поражение не так выражено. Здесь же, в этой ситуации этой пациентки, провал в кости был бы обеспечен сразу.
Подсыпать костный материал, взять кость с бугра верхней челюсти - в данном случае всё это не то. И перспективы у таких решений куда хуже, чем у того, что предложили мы.
Решение хирурга - перелечить безнадёжный зуб, чтобы вырастить собственную кость
Хирург выбрал путь сложный, но очень верный. Отправил пациентку с безнадёжным зубом к эндодонтисту - на перелечивание канала.
Зуб, который всё равно удалят. Перелечивание за полную стоимость - как за здоровый. Звучит абсурдно!
Но логика тут есть.
Почему кость разрушилась? Потому что в канале зуба находится инфекция. Недочистили, недоделали при прошлом лечении. Бактерии, патогены, которые годами отравляли окружающие ткани вырываются наружу, разрушая кость. Именно они стали причиной такой патовой ситуации.
Что будет, если убрать инфекцию? Кость начнёт восстанавливаться самостоятельно. Собственная кость пациента, без подсадок и пластик. Организм умеет это делать - если ему не мешать. И сделает это лучше, чем любой хирург - на тончайшем уровне.
Зачем это нужно? Чтобы к моменту удаления зуба и последующей имплантации костные условия были принципиально другими. Мы восстановим то, что было бы гарантированно утеряно даже при самом щадящем удалении зуба. Меньше объём костной пластики, лучше прогноз, надёжнее результат.
Мы экономим пациентке куда больше, чем стоимость перелечивания - и по финансам, и по анатомии.
Перелечивание канала безнадёжного зуба - Обмайкин Роман Юрьевич
Рассказывает автор работы (спойлер - он полностью перешёл в Parodent и работает теперь только тут!).
Первое посещение. Кортикальной пластинки с вестибулярной стороны практически нет. Убыль костной ткани визуализируется на всём протяжении корня. На рентгене канал запломбирован до конца, но на фотографиях с микроскопа видно, насколько там всё грязное, мягкое:
Зуб обладает третьей степенью подвижности, это усложняло работу. Но работали как обычно. Распломбировали канал, всё промыли:
Сделали контрольные снимки:
До следующего посещения соединили зуб металлической лигатурой с соседними — чтобы конструкция была устойчивее:
Закрыли временной пломбой:
Поставили в канал кальцийсодержащий препарат:
На прицельном снимке с препаратом в канале отчётливо виден костный дефект. Масштаб разрушений впечатляет.
Второе посещение было через два с половиной месяца. Закончили лечение - финальные ирригации, очищение канала, пломбировка под микроскопом:
Контрольный снимок:
Кость через 2.5 месяца имеет хорошую динамику по восстановлению!
На контрольном рентгене видно, что кость восстанавливается, даже вестибулярная костная пластинка встрепенулась:
Уровень костной ткани должен будет восстановиться до костных пиков, этот процесс займёт ещё несколько месяцев. Но динамика, повторюсь - отличная.
Это означает, что имплантат можно будет установить в принципиально лучших костных условиях, чем если бы мы просто удалили зуб в день обращения.
Когда именно будет удаление и имплантация - решит хирург.
Зуб сохранить невозможно. Это было оговорено с пациенткой с самого начала. Цель перелечивания - не спасение зуба, а создание объёма костной ткани для будущей имплантации через удаление микробов из канала, которые являлись причиной разрушения кости.
Вывод
Эта история про то, что в стоматологии не всё так линейно, как кажется.
"Зуб безнадёжный - удаляем". Логично? На первый взгляд - да. По факту, необдуманное удаление приведёт к большой проблеме. Потому что удалить такой зуб без костной поддержки всегда просто. А вот восстановить потерянную кость - крайне сложно, дорого и не всегда вообще возможно.
Командная работа специалистов решает. И очень хорошо, что все мы собраны под одной крышей. Не надо объяснять терапевту, почему он должен перелечить каналы безнадёжного зуба, например. Не надо при воспалении десны направлять пациента на совершенно лишний Вектор. Мы знаем, что мы делаем.
И если пациент нам доверяет - всё у него будет в лучшем виде выполнено. Если нет доверия - расстаёмся с благодарностью, всем от этого только спокойнее.
У хорошей команды нет шаблонных решений. Есть понимание перспективы. Есть умение думать на два-три-десять шагов вперёд. И есть готовность делать "странные" вещи, вроде перелечивания обречённого зуба. Если это даст пациенту лучший результат в будущем, если это спасёт ценнейший ресурс (и я снова не про деньги) - мы найдём самый изобретательный вариант спасения.
В такие работы стоит вступать только с определёными пациентами, это не для всех. Доверие, не утану повторять - первостепенно. Желание получить качественный реультат - важно. Доброжелательность, позитив, правильный настрой - важнее для самого пациента.
Мы работаем с теми, кто действительно нуждается в помощи и понимает, что эта помощь у нас есть.
Статья о том, как важна и сложна зона фронтальных зубов (и нет, вы не легко вернётесь в нулевую точку при ошибке - скорее не вернётесь вовсе):
Если вам интересны подобные клинические истории - подписывайтесь на канал Parodoctor в Telegram. Там я рассказываю о стоматологии без прикрас: сложные случаи, нестандартные решения и то, что остаётся за кадром обычного приёма. Именно там я отвечаю на вопросы подписчиков, привлекая к ответам врачей команды, если это требуется:
Завела канал в MAX, чтобы был (чтобы выкладывать видео, которые не грузит Телеграмм), называется он Parodoctor:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.