Когда в клинике работают только с одной или двумя системами имплантатов - я не понимаю этого. А ещё больше я не понимаю, когда пациенту самому предлагают выбрать титановый штырёк, который врач закрутит ему в кость.
Решить, какой именно имплантат ставить, как обойти анатомические ограничения и при этом не превратить лечение в русскую рулетку - задача специалиста.
И я никого не обману, если скажу, что идеальной имплантационной системы на все случаи жизни не существует. И две системы не покроют потребности узкоспецифических склинических случаев. Ограниченность выбора связывет хирургу руки. Да, какие-то системы подходят для основного потока пациентов.
Но есть такие интересные отступления, единичные, но они - есть. Для них идеальный вариант заключается в индивидуальном решении.
Вот о таком случае сегодня и поговорим.
Этот пациент с нами давно - первый визит был ещё в 2023 году. За это время пройден большой путь - и удаления, заживление кости, синус-лифтинг, костные пластики. Но сегодня - про один конкретный случай, который наглядно показывает, как важно думать прежде, чем сверлить. И как важны цифровые протоколы и КТ аппарат в клинике.
Имплантация в жевательном отделе нижней челюсти при дефиците кости без костной пластики
Нижняя челюсть, правая сторона. Зуб 4.7 был удалён давно и за время без соседа зуб 4.8 (восьмёрка) предсказуемо наклонился в сторону дефекта:
Что делать с восьмёркой? Можно было бы попытаться её вытянуть ортодонтически, выпрямить, да даже поставить на место семёрки (есть любители). Но мы решили не усложнять пациенту жизнь.
Иногда именно имплантация является самым простым, предсказуемым и надёжным вариантом. Вот такие чудеса.
Удалили восьмёрку! Вот взяли - и убрали её. Чисто, понятно, без лишних приключений.
Задача далее следующая - установить один имплантат в позицию отсутствующего 4.7.
Казалось бы - ну что может быть проще? Один имплантат, один зуб. Рутина. Но в стоматологии "простое" не так уж и редко оказывается с подвохом. А то, что казалось жутью - случай для врача простой.
Нижнечелюстной нерв и имплантация
Некоторые люди считают, что на нижней челюсти с костью проблем нет и быть не может. Нет воздушной гайморовой пазухи - значит, кости навалом, ставь не хочу. Так думают многие пациенты. И многие ошибаются.
В жевательных отделах нижней челюсти проходит костный канал нижнечелюстноги нерва - третья ветвь тройничного нерва, а вместе с ним в канале находятся сосуды. Канал этот может располагаться на разной глубине, зависит от особенностей анатомии конкретного человека. У кого-то глубоко - и тогда у счастливчика места для имплантата достаточно. А у кого-то - высоко, и тогда кости по высоте остаётся совсем мало. Иногда ортопедические конструкции (нефиксированные съёмные протезы) истончают кость, видела случаи, когда "нерв" залегал сразу под слизистой.
Прижимать, пережимать и, тем более, повреждать канал нельзя! Последствия серьёзны - потеря чувствительности губы, подбородка, боли, нейропатия. Проблемы, которые могут остаться навсегда.
В нашем случае имеем 7-8 миллиметров до нерва (на скрине поменьше данные, но это в самом "тонком" месте):
Для стандартного имплантата - маловато будет.
Вертикальная костная пластика на нижней челюсти - почему мы решили не наращивать
Можно было пойти путём вертикальной костной пластики - нарастить кость по высоте с помощью титановых сеток. Но есть нюансы.
Вертикальная аугментация на нижней челюсти - это то ещё приключение. Может случиться успех. А может всё пойти не так - осложнения, некроз подсаженного материала и кость получит не прирост, а уйдёт в минус. Минус ткани при и так имеющемся дефиците - совсем большая беда.
Хороший хирург умеет делать сложные операции. Очень хороший - тот, кто знает, когда их делать не нужно.
Было решено не наращивать кость, а подобрать имплантат под имеющиеся условия. Тем более, выбор есть и решения имеются.
Короткий имплантат Straumann - почему выбран он
Выбор пал на короткий Straumann TL.
- Эндооссальная длина - 6 мм. Это та часть, которая находится в кости. Очень короткий вариант, специально созданный для ситуаций с дефицитом высоты кости.
- Диаметр тела - 4,8 мм, широкая платформа (Wide Neck) - 6,5 мм. Короткий в этом случае - не значит хилый. Широкий диаметр и большая платформа дают солидную опорную площадь в кости и удобную базу под коронку в жевательном отделе, в котором важна прочность.
- Tissue Level (тканевой уровень) - у имплантата есть трансмукозная шейка высотой 1,8 мм. Он "выходит" в мягкие ткани, а платформа находится над костью. Это важно для хорошей гигиены и сохранения здоровья тканей десны (а у имплантата вся защита - десна).
- Roxolid (TiZr) - титано-циркониевый сплав Straumann. Прочнее чистого титана, что критично для коротких имплантатов. Меньше длина - значит, нужна большая прочность материала.
Не реклама! Мы не так часто прибегаем к установке таких имплантатов. Это - не массовый наш выбор. Это вариант выбора для особенных клинических случаев - кости мало, а прочность крайне важна.
Имплантация по хирургическому шаблону с контрольным КТ во время операции
И вот здесь - самое важное, пожалуй.
Без предварительных цифровых расчётов такая манипуляция - полное безумие! Да и с расчётами, иногда, тоже - но хотя бы контролируемое.
Цифровые слепки, планирование, изготовление хирургического шаблона для фиксации полученного в цифре результата - всё это было сделано заранее. Хирург точно знает, куда, под каким углом и на какую глубину устанавливается имплантат.
Но и этого мало. После того как по хирургическому шаблону пилотной фрезой начали готовить ложе, сделали контрольное КТ с глубинномером прямо во время операции:
Чтобы не переступить безопасную черту. Как близок канал! Не повторять.
И в клинике обязательно должен быть собственный аппарат КТ. Не "сходите в соседнее здание", не "приезжайте завтра со снимком". Только здесь и сейчас - это важно и это критично.
Хирург должен точно понимать, что он делает и почему. В миллиметрах от нерва право на ошибку - ноль.
КТ после установки:
Имплантат не доходит до канала нижнечелюстного нерва 1,6 мм. По рекомендациям оптимальное расстояние - не менее 2 мм. Мы в пограничной, но контролируемой зоне.
Рекомендовано три месяца не жевать на эту сторону - дать имплантату спокойно интегрироваться. Остальные рекомендации стандартные.
Не рекомендую повторять! Я снова и снова обязана это прописывать. Но за пациента беспокоиться не стоит - он в руках настоящего профессионала с большим опытом. Врач точно знает, что делает и для чего. Проверено временем.
Вывод
В имплантологии не бывает шаблонных решений. Бывают шаблонные ситуации - но наша к ним не относится. И не факт, что ваша будет простой. Но, зачастую, что-то придумать можно.
Кости мало. Нерв рядом. Наращивать - рискованно. Стандартный имплантат - не подходит, слаб. Казалось бы, тупик.
Но у хорошего врача всегда море идей и море вариантов. Правильный имплантат, правильный протокол, цифровое планирование, контроль на каждом этапе - и вот уже задача, которая выглядела нерешаемой, решена. Без лишних операций, без костной пластики, без риска для нерва.
Бывают простые и бывают сложные случаи. Случаются ситуации, к которым подошли с головой. А случаются и те, к которым не подошли. Разница - в результате.
Ну а мы продолжаем работать и применять все свои знания на практике для решения зубных вопросов наших пациентов. Стоит довериться и расслабиться - мы всё сделаем, как надо.
Статьи про разные случаи и ситуации:
Если вам интересны подобные клинические истории - подписывайтесь на канал Parodoctor в Telegram. Там я рассказываю о стоматологии без прикрас: сложные случаи, нестандартные решения и то, что остаётся за кадром обычного приёма. Именно там я отвечаю на вопросы подписчиков, привлекая к ответам врачей команды, если это требуется:
Завела канал в MAX, чтобы был (чтобы выкладывать видео, которые не грузит Телеграмм), называется он Parodoctor:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.