Этот текст неудобный. Он не про пациентов, которые не лечатся. Он про врачей, которые назначают лечение без оснований. Про систему, которая это допускает. И про то, почему изменить это сложнее, чем кажется.
Масштаб проблемы
Таурин при катаракте. Эмоксипин при диабетической ретинопатии. Ретиналамин при глаукоме. Мексидол при сосудистых изменениях глазного дна. Фосфен кальций, нейровитан, черника форте в схемах лечения реальных заболеваний.
Ни один из этих препаратов не входит в зарубежные клинические рекомендации AAO, EGS, NICE. Ни один не прошел рандомизированные испытания нужного качества. При этом они регулярно фигурируют в назначениях российских офтальмологов, в государственных поликлиниках, в частных клиниках, в федеральных центрах.
Это не частные случаи. Это системная практика.
Причина первая: образование, сформированное до смены парадигмы
Доказательная медицина как стандарт клинической практики утвердилась в западных странах в 1990-х. В России этот переход произошел значительно позже и до сих пор не завершен ни в образовании, ни в регуляторной системе.
Врач, получивший образование в 1980-1990-х, учился в системе, где патогенетически обоснованное лечение считалось достаточным основанием для назначения. Логика таурин присутствует в сетчатке, значит его дефицит вреден, значит добавление поможет воспринималась как научная, а не как гипотеза без клинического подтверждения.
Это не вина конкретного врача. Это ограничение системы подготовки.
Постдипломное образование в России работает через систему циклов повышения квалификации. Содержание этих циклов формируется кафедрами медицинских университетов. Часть кафедр воспроизводит устаревшие подходы не из злого умысла, а потому что сами воспитаны в той же парадигме. Обновление происходит медленно, а препараты без доказательной базы кочуют из методичек 1990-х в методички 2020-х.
Причина вторая: регуляторная система не требует доказательств
В России для регистрации препарата не требуется доказательств эффективности, сопоставимых со стандартами FDA или EMA. Требуется безопасность и фармакокинетические данные. Клиническая эффективность в объеме, в котором она требуется на Западе, не является обязательным условием регистрации.
Это означает, что препарат может быть официально зарегистрирован с показанием лечение катаракты и при этом не иметь ни одного рандомизированного контролируемого испытания, подтверждающего этот эффект.
Регистрация создает иллюзию легитимности. Формально врач не нарушает правил.
Проблема не в том, что врач игнорирует требования. Проблема в том, что требования не совпадают с международными стандартами доказательности.
Причина третья: фармацевтическое давление
Фармацевтические компании, производящие препараты без доказательной базы, активно работают с врачами. Конференции, симпозиумы, образовательные мероприятия это реальные каналы влияния на клиническую практику.
В России нет аналога Sunshine Act, обязывающего компании публично раскрывать выплаты врачам. Взаимодействие фармацевтических компаний с медицинским сообществом значительно менее прозрачно, чем в ряде западных стран.
Это не всегда коррупция. Это системный конфликт интересов, который не обязан быть раскрыт.
Медицинские представители с образовательными материалами часть повседневной реальности. И это влияет на назначения.
Причина четвертая: удобство для врача и пациента
Назначение таурина при катаракте занимает тридцать секунд. Объяснение пациенту, что единственный метод лечения катаракты операция, которую он боится и откладывает, занимает пятнадцать минут. При потоке в двадцать пациентов за прием выбор предсказуем.
Есть и другая сторона. Часть пациентов хочет получить что нибудь, капли, уколы, витамины. Уйти без назначения для них значит что врач ничего не сделал. Врач, выписывающий препарат, получает удовлетворенного пациента. Врач, объясняющий отсутствие доказательств, нередко получает жалобу. Вспомните Булгакова - прошло больше 100 лет ничего не поменялось...
Система вознаграждает назначение, а не аргументированный отказ от него.
Причина пятая: профессиональная среда не создает давления
В западной системе врач, систематически назначающий препараты без доказательной базы, рискует столкнуться с критикой коллег, с вопросами страховых компаний, с медиашумом. Профессиональная среда формирует нормативное давление в сторону доказательной практики.
В России этого давления значительно меньше. Профессиональные общества существуют, но их клинические рекомендации не всегда расходятся с практикой назначения спорных препаратов. Ряд российских клинических рекомендаций включает препараты, которые не прошли бы экспертизу международных руководств.
Врачи с доказательной позицией есть. Но они работают скорее вопреки системе, чем благодаря ей.
Что это означает для пациента
Пациент, получивший назначение тауфона, ретиналамина или мексидола при реальном заболевании, платит деньги и получает ощущение лечения. Ощущение ключевое слово. Лечения нет. Есть трата времени и денег и откладывание реальной диагностики и реального лечения.
Катаракта зреет. Глаукома прогрессирует. ВМД развивается. Капли от этого не меняются.
Отсутствие доказательной базы это не абстракция. Это риск упущенного времени.
Знание о том, что препарат не имеет доказательной базы, не повод скандалить на приеме. Это повод задать уточняющий вопрос и при необходимости получить второе мнение.
Что меняется
Медленно, но меняется. Молодые врачи, прошедшие подготовку в последние 10-15 лет, в среднем лучше ориентируются в доказательной базе. Доступность международных источников PubMed, UpToDate, Cochrane выше, чем когда либо. Пациенты стали задавать больше вопросов.
Системы меняются через смену поколений, а не через один приказ.
Итог
Назначение препаратов без доказательной базы в российской офтальмологии системная проблема, а не вопрос отдельных недобросовестных врачей.
За ней стоят устаревшее образование, регуляторные стандарты ниже международных, фармацевтическое давление, экономика приема и отсутствие профессионального нормативного давления.
Пациент, понимающий это, не становится врагом врача. Он становится более защищенным участником своего лечения.
Не забудьте подписаться на меня в телеграм!
Только там - разборы ваших вопросов каждую неделю, а также консультации в рамках второго мнения.
Подписка тут - Ментор зрения в телеграм