На приеме пациент с глаукомой нередко спрашивает: «Доктор, а какое давление должно быть в норме?» За этим вопросом стоит логичное предположение - есть какая-то универсальная цифра, к которой нужно стремиться. Её нет. И понимание почему - одно из ключевых в лечении глаукомы.
Почему «норма» - неподходящее слово
Статистическая норма внутриглазного давления - 10-21 мм рт. ст. по тонометру Гольдмана. Это диапазон, в котором находятся показатели большинства здоровых людей без глаукомы. Но это не значит, что давление 18 мм рт. ст. безопасно для конкретного пациента с глаукомой.
Есть люди, у которых глаукома прогрессирует при давлении 15 мм рт. ст. Есть люди с давлением 26 мм рт. ст. без каких-либо признаков повреждения нерва - так называемая офтальмогипертензия. Давление само по себе не определяет ни диагноз, ни безопасность.
При глаукоме вопрос не «нормальное ли давление», а «достаточно ли низкое давление для того, чтобы защитить именно этот нерв».
Что такое целевое давление
Целевое ВГД - это индивидуальный уровень давления, при котором у конкретного пациента прекращается или существенно замедляется прогрессирование глаукомы. Это расчетная величина, а не измеренная - она определяется врачом на основании нескольких параметров.
Логика простая: если исходное давление было 24 мм рт. ст. и при нем нерв повреждался - значит, 24 мм рт. ст. для этого пациента слишком много. Нужно снизить. На сколько - зависит от того, насколько нерв уже пострадал и как быстро.
Что влияет на расчет целевого давления
Исходный уровень ВГД. Целевое давление, как правило, рассчитывается как снижение от исходного на определенный процент. Чаще всего ориентир - снижение на 20-30% от исходного. При далекозашедшей стадии - на 30-40% и более.
Стадия глаукомы. Чем больше уже потеряно - тем ниже должно быть давление. При начальной стадии допустимо более высокое целевое давление, при далекозашедшей - нерв уязвимее, запас прочности меньше, давление нужно держать ниже.
Толщина роговицы. Стандартный тонометр измеряет давление через роговицу, и ее толщина влияет на результат. Тонкая роговица - давление занижено относительно реального. Толстая - завышено. Пахиметрия позволяет сделать поправку и получить более точную картину истинного ВГД.
Скорость прогрессирования. Если при давлении 16 мм рт. ст. на ОКТ продолжается истончение RNFL - значит, 16 мм рт. ст. для этого пациента недостаточно низкое. Целевое давление пересматривается вниз.
Возраст и ожидаемая продолжительность жизни. Это звучит жестко, но это клиническая реальность. У молодого пациента с начальной стадией глаукомы впереди десятки лет - нерв нужно беречь агрессивнее. У пожилого пациента с далекозашедшей стадией и тяжелыми сопутствующими заболеваниями логика расчета другая.
Сосудистые факторы. При нормотензивной глаукоме - когда нерв повреждается при «нормальном» давлении - в патогенезе участвует нарушение кровоснабжения зрительного нерва. Целевое давление в таких случаях устанавливается ниже стандартного диапазона, иногда в районе 10-12 мм рт. ст.
Целевое давление - не постоянная величина
Это важный момент, который часто упускается. Целевое давление пересматривается.
Если при достигнутом целевом ВГД продолжается прогрессирование по данным периметрии или ОКТ - цель была установлена неверно или недостаточно амбициозно. Цель снижается.
Если при достигнутом целевом давлении прогрессирования нет на протяжении нескольких лет - возможно, цель была избыточно жесткой. Это тоже пересматривается, чтобы не перегружать пациента лечением.
Целевое давление - это рабочая гипотеза, которая проверяется динамикой. Не формула, вычисленная однажды и навсегда.
Как пациент может использовать это знание
Знать свое целевое давление - не абстрактное право, а практическая необходимость. Если на каждом приеме давление выше целевого, а врач ничего не меняет - это повод задать прямой вопрос. Если давление в цели, но на ОКТ продолжается истончение RNFL - тоже повод.
Вопросы, которые стоит задать на приеме: каково мое целевое давление и как оно рассчитано; достигнуто ли оно сейчас; если нет - что планируется изменить.
Пациент, который знает свое целевое давление, контролирует лечение вместе с врачом, а не просто получает капли и ждет.
Итог
Целевое ВГД - это индивидуальный уровень давления, достаточно низкий для защиты конкретного зрительного нерва конкретного пациента. Оно зависит от стадии, исходного давления, скорости прогрессирования, толщины роговицы и ряда других факторов. Универсальной «нормы» при глаукоме нет - есть персональная цель, которая проверяется динамикой и при необходимости пересматривается.
Не забудьте подписаться на меня в телеграм!
Только там - разборы ваших вопросов каждую неделю, а также консультации в рамках второго мнения.
Подписка тут - Ментор зрения в телеграм