Когда человек переступает порог кабинета психолога/психотерапевта, у него за плечами уже целая история. И речь здесь не только о его биографии или детских травмах.
В нашей работе как помогающих специалистов важно понять, что привело его сюда именно сегодня и именно в таком состоянии. И чтобы выстроить устойчивую и эффективную терапию, мы должны сфокусироваться на клинической ситуации в самом широком смысле.
Мотивы обращения за помощью, инициатор обращения, характер установки на лечение — эти феномены связаны с полем, на котором идет разворот симптоматики.
- Кто был инициатором обращения?
- Сам клиент пришел, потому что осознал проблему и хочет перемен?
- Или его «привели» за руку родственники, которые устали терпеть его поведение?
- А может быть, это направление от врача, который не знает, что делать дальше?
Ответы на эти вопросы задают тон всей нашей будущей работе.
Если мотивация клиента — чужая, наша задача — не навязывать помощь, а бережно исследовать, где в этой истории есть место для его собственного желания что-то менять.
Также не менее важно аккуратно расспросить клиента/пациента о предыдущем опыте общения с нашими коллегами — психологами, психотерапевтами, психиатрами или просто «знающими людьми».
Это важно, так как показывает нам проблемы, которые могут возникнуть с этой данной семьей или пациентом.
Нам важно проанализировать воздействие этого прошлого опыта на текущее отношение клиента и семьи к лицам помогающих профессий.
Как правило, у клиента за спиной уже есть целый багаж таких встреч.
Кто-то вспоминает специалиста с благодарностью, кто-то — с чувством стыда или вины, а кто-то усвоил, что психологам доверять нельзя.
И это не всегда про «плохого» прошлого специалиста. Это про восприятие клиента.
Например, мы можем столкнуться с, казалось бы, нейтральным опытом:
«предыдущий психотерапевт был внимательным, но не предложил никаких вариантов лечения, передал всю ответственность за принятие решения пациенту, добавив при этом, что лечение может помочь, но в большей мере — это пустая трата времени».
В итоге такой клиент почувствует себя брошенным и обесцененным.
Другой пример, где психолог был наоборот, очень активным и который давал жесткие инструкции: здесь клиент может ощутить себя объектом манипуляций.
Нам важно отделить реальные факты от переживаний, чтобы не наступать на те же грабли наших коллег и, главное, чтобы показать клиенту: наши отношения могут быть построены иначе.
Особенно показательно, когда клиент упоминает советы или лечение, полученные дистанционно — на форумах или в сомнительных блогах. Это прямое указание на то, как сильно он нуждается в опоре и готов ухватиться за любую соломинку.
К сожалению, в наше время частой ошибкой служит передача своего клиента к другому психологу без всякой сопроводительной информации/записки и с нежеланием позвонить коллеге (а иногда запрет!) и сообщить, что же «пошло не так» с клиентом, с которым работали несколько лет!
Такие «консультации» и непрофессиональные действия лишь запутывают дело и дискредитируют нашу профессию.
Одна из функций супервизора — защитить пациента от непрофессиональных действий лиц помогающих профессий (менеджерская функция).
К сожалению, многие пациенты пограничного регистра «сидят» на форумах и подвергаются таким нерадивым экспериментам психиатров и психологов, лечащих дистанционно.
Кулаков С.А.
Моя задача как супервизора и вообще супервизоров — помочь психологу заметить эти «следы» и понять, как выстроить работу так, чтобы вернуть клиенту доверие к процессу.
Необходимо обсуждать с пациентом психотерапевтический диагноз и рассматривать «психотерапевтический маршрут».
Все эти детали — контекст направления, прошлый опыт, инициатор обращения — создают то самое важное поле, на котором разворачивается клиентский симптом. Только тогда мы начинаем видеть картину целиком.
Например, головные боли клиента могут усиливаться не просто из-за стресса, а потому что они «нужны» его партнеру, который чувствует себя значимым, ухаживая за больным (созависимость). Или потому что болезнь — это единственный легальный способ отдохнуть от непосильных требований перфекционизма.
Симптом часто выполняет важную функцию в семье или паре — морфостатическую (сохраняющую равновесие) или морфогенетическую (подталкивающую к изменениям), и, не видя этого поля, мы будем бесконечно бороться с ветряными мельницами.
И здесь мы выходим на тему сопротивления, которое неизбежно.
Тревога, которая создает потребность в терапии, в то же время вызывает сопротивление ей.
Сопротивление является правом пациента и требует к себе уважения.
Оно может проявляться в опозданиях, пустых разговорах, обесценивании наших слов или, наоборот, в идеализации, когда клиент вешает на нас корону, а сам садится на трон «маленького и беспомощного».
Другие частые примеры — пренебрежение важными результатами, вопросы, не имеющие отношения к делу, непродуктивное молчание, уклончивость или лесть.
Наша задача здесь — не давить на клиента авторитетом, а с интересом исследовать эту его броню.
Чем пытаться преодолеть его силой или авторитетом, лучше показать эмпатический интерес ко всем проявлениям сопротивления.
Что сейчас происходит? Что вам хочется сделать? — эти вопросы часто работают лучше любых техник.
Сопротивление — это еще и вызов для нас самих.
Оно может будить в нас как специалистах совсем не терапевтические чувства.
Сопротивление подвергает испытанию собственную уверенность терапевта.
В этом случае вызовом становятся собственные чувства, вызванные контрпереносом — переживание безнадежности и снижение интереса к пациенту, усталость, сонливость, скука, а иногда гнев и даже бессильная ярость от безуспешных попыток помочь.
Это и есть наш собственный эмоциональный ответ на ситуацию клиента.
И если мы ловим себя на желании спасать или, наоборот, на раздражении, — это повод задуматься, не играем ли мы в ту игру, которую нам навязывает клиентский симптом.
Например, клиент с пограничной организацией личности может бессознательно провоцировать нас на роль «всесильного родителя», чтобы потом в этом разочароваться.
Наша задача — выдержать эту бурю и не провалиться в спасательство или отвержение.
Поэтому с самого начала нам нужна прочная рамка.
Без плана нет лечения, а когда план не соблюдается, лечение обречено на неудачу.
План лечения задает рамки, в пределах которых могут быть открыты и исследованы конфликтные объектные отношения пациента.
План лечения и контракт — это не скучные формальности, а наша общая зона безопасности и эффективности.
Это не письменный юридический документ, а четкая и конкретная договоренность между пациентом и врачом, клиентом и психологом, обрисовывающая необходимые для терапии условия.
Тут мы договариваемся о частоте и продолжительности сессий, порядке и величине оплаты, вопросах конфиденциальности, контактах между сессиями, а также о действиях в неотложных ситуациях.
Для клиента с хаосом внутри такая предсказуемость — это уже терапия.
План лечения и контракт служат еще и для «создания реальности» терапевтических взаимоотношений, в которой клиент и психолог работают вместе четко определенным образом с целью помочь клиенту достигнуть определенных результатов.
Такие реалистичные отношения — основа для развития терапевтического альянса.
Эта рамка помогает сдерживать деструктивные клиентские импульсы — будь то желание резко бросить терапию или чрезмерные звонки по телефону в три часа ночи.
Контракт помогает минимизировать и вторичную выгоду от болезни, которая может помешать мотивации клиента к выздоровлению. Когда он получает от своего состояния какие-то бонусы (заботу близких, освобождение от обязанностей или, например, финансирование со стороны членов семьи), то его бессознательное будет тормозить выздоровление. И наша договоренность должна быть выстроена так, чтобы эти скрытые выгоды не разрушали работу.
Например, если супруг платит за терапию в надежде, что клиент «починится» и станет удобным, мы договариваемся, что фокус — на желаниях и чувствах самого клиента, а не на ожиданиях третьих лиц.
Без такого контракта мы рискуем годами ходить по кругу, меняя симптомы местами.
В заключение
Устойчивая терапия начинается не с техник, а с понимания контекста. Кто, как и зачем привел клиента, какой след оставили предыдущие специалисты и какую роль в его жизни играет болезнь — это фундамент, на котором строится контакт.
А прочная и понятная рамка контракта — это не ограничение, а свобода.
Это та безопасная опора, которая позволяет клиенту рискнуть быть уязвимым, а нам — сохранять ясность и не проваливаться в его хаос, оставаясь рядом ровно настолько, насколько это нужно для его движения к выздоровлению.
Когда мы говорим о контексте клиента, его предыдущем опыте, сопротивлении и рамках контракта, мы говорим о сложной, многомерной реальности. Удерживать её в голове в одиночку, не теряя эмпатии и профессиональной четкости, — задача порой колоссальной сложности. Именно здесь пространство супервизии становится не просто «помощью», а необходимым условием устойчивой практики.
В моем лице как супервизора вы можете получить не надзирателя, а того самого «третьего», кто помогает увидеть поле, которое неизбежно выпадает из фокуса вашего внимания. Если вы чувствуете, что диагностика поля или работа с сопротивлением вызывают у вас вопросы, приходите с этими случаями ко мне на супервизию — чтобы вместе разобрать запутанные случаи и превратить профессиональные вызовы в точки роста вашей эффективности.
А на этом пока всё. Ваши вопросы, истории и комментарии важны для меня — делитесь ими в комментариях!
С уважением,
Арсений Михайловский
Клинический психолог, АСТ-терапевт, супервизор.
* Предлагаю формат поддержки для психологов исключительно под Вас, где мы можем разобрать Ваш случай/вопросы через супервизию, наставничество или обучение — выбирайте формат и записывайтесь.
Справка о супервизии выдается по запросу.