Предисловие
Шарль де Голль умер 9 ноября 1970 года. Ему было семьдесят девять лет. Официальная причина смерти — разрыв аорты.
Он сидел в кресле, смотрел телевизор, играл в пасьянс. Внезапно сказал «у меня болит спина» — и потерял сознание. Через несколько минут его не стало.
Смерть была мгновенной. Врачи, которые приехали в Коломбэ-ле-Дёз-Эглиз, уже ничего не могли сделать.
Это история о том, как десятилетия войны, власти, стресса и определённого образа жизни привели к одному короткому вечеру в ноябре. И о том, что в этой истории можно было бы прочитать раньше — если бы кто-то читал внимательно.
Часть первая: Факторы риска
Возраст и пол
Мужчина, семьдесят девять лет к моменту смерти. Это само по себе говорит многое. Аневризма брюшной аорты — заболевание преимущественно пожилых мужчин. После семидесяти лет риск её развития у мужчин в несколько раз выше чем у женщин того же возраста. Это не вина де Голля — это биология. Но биология требует внимания.
Курение
Де Голль курил. Много и долго — трубку, сигары, сигареты в разные периоды жизни. Это, пожалуй, самый значимый модифицируемый фактор риска в его истории.
Связь между курением и аневризмой аорты — одна из самых сильных в кардиологии. Курение повреждает стенку аорты напрямую: никотин и продукты горения вызывают деградацию эластина и коллагена — белков, которые держат сосудистую стенку. Аорта буквально теряет прочность. При этом атеросклеротический процесс, который тоже стимулируется курением, дополнительно ослабляет стенку изнутри.
У курильщиков аневризма брюшной аорты встречается в три-пять раз чаще чем у некурящих. Это не статистическая абстракция — это механизм. И де Голль, судя по всему, курил достаточно долго и интенсивно, чтобы этот механизм запустился.
Артериальное гипертензия
Здесь история немного запутанная, потому что медицинские документы де Голля в полном объёме никогда не были преданы огласке. Но косвенные свидетельства и то, что известно из биографий и воспоминаний врачей, позволяют предположить наличие повышенного артериального давления в последние годы жизни.
Это важно по одной простой причине. Аневризма аорты — это расширение сосуда там, где стенка уже ослаблена. Высокое давление — это постоянная механическая нагрузка на эту ослабленную стенку. Каждое сокращение сердца — пульсовая волна, которая давит на истончённую ткань. Год за годом. Аневризма растёт. Когда она достигает критического размера — или когда давление скачет — происходит разрыв.
Гипертония и аневризма аорты — это комбинация, которая требует особенно внимательного наблюдения. В случае де Голля этого наблюдения, судя по всему, не было.
Стресс — хронический, многолетний, экзистенциальный
Я понимаю что «стресс» звучит как размытое слово. Но в случае де Голля речь идёт не о бытовых неприятностях.
Вторая мировая война. Лондонское изгнание. Освобождение Франции. Алжирский кризис. Постоянная угроза физического уничтожения — на него было совершено несколько покушений, одно из которых, в 1962 году у Пон-сюр-Сен, было очень близким к успеху.
Хронический стресс активирует симпатическую нервную систему, повышает уровень кортизола и адреналина, вызывает стойкое повышение артериального давления и ускоряет атеросклероз. Это физиология, не метафора.
К этому добавляется 1969 год — уход с поста президента после поражения на референдуме. Для человека, который определял себя через служение Франции, это была не политическая неудача. Это была экзистенциальная потеря. Де Голль уехал в Коломбэ, практически прекратил публичную жизнь, писал мемуары. Те, кто видел его в последний год, описывают человека глубоко подавленного — не внешне, он сохранял достоинство, — но внутренне опустошённого.
Острое горе и депрессия имеют измеримые физиологические последствия для сердечно-сосудистой системы. Это не лирика.
Конституция и образ жизни
Де Голль был высоким человеком — около ста девяноста трёх сантиметров. Существует гипотеза о связи высокого роста с более высоким риском аневризмы аорты: более длинная аорта испытывает иные гемодинамические нагрузки. Это спорная и не окончательно доказанная связь, но она упоминается в литературе.
Физическая активность в последние годы была минимальной. Прогулки в парке Коломбэ — и не более. Диета французская, то есть с высоким содержанием животных жиров. Всё это складывается в картину.
Часть вторая: Развитие заболевания
Что происходило с аортой
Реконструировать точную историю болезни де Голля невозможно — медицинских документов в открытом доступе нет. Но патологоанатомический диагноз известен: разрыв аневризмы брюшной аорты.
Аневризма брюшной аорты развивается медленно — годами, иногда десятилетиями. Нормальный диаметр брюшной аорты у взрослого человека — около двух сантиметров. Аневризмой считается расширение более трёх сантиметров. Разрыв чаще всего происходит при размере более пяти-шести сантиметров — хотя это не абсолютное правило, разрывы бывают и при меньших размерах, особенно при быстром росте или высоком давлении.
Всё это время — пока аневризма растёт от трёх до шести сантиметров — человек обычно ничего не чувствует. Никаких симптомов. Никакой боли. Никаких предупреждений.
Иногда бывают неспецифические боли в спине или животе — но они так легко списываются на остеохондроз, усталость, возраст, что их редко интерпретируют правильно без дополнительного обследования.
Де Голль, по воспоминаниям, в последние месяцы жаловался на боли в спине. Он приписывал их возрасту. Возможно, это и были первые симптомы.
Вечер 9 ноября 1970 года
Де Голль провёл день как обычно — работал над мемуарами, обедал с семьёй, после ужина сидел в кресле. В половине восьмого вечера сказал что болит спина — это последнее что он произнёс. Через несколько секунд потерял сознание.
Разрыв аневризмы аорты — это катастрофа, которая разворачивается за минуты. Массивное внутреннее кровотечение. Давление падает мгновенно. Мозг перестаёт получать кровь. Сердце останавливается.
Даже если бы рядом был сосудистый хирург с операционной — вероятность спасения при разрыве аневризмы брюшной аорты составляет около пятидесяти процентов в условиях немедленной операции. В домашних условиях в деревне Коломбэ — никаких шансов.
Часть третья: Итоги
Медицинский итог
Шарль де Голль умер от предотвратимой катастрофы.
Аневризма брюшной аорты — одно из тех заболеваний, которые прекрасно диагностируются при плановом обследовании. УЗИ брюшной аорты — простая, недорогая, безболезненная процедура, которая занимает десять минут и обнаруживает аневризму с высокой точностью. Мужчинам старше шестидесяти пяти лет, курящим или курившим, во многих странах сегодня рекомендуется однократное скрининговое УЗИ аорты. Именно потому что история де Голля — не уникальная.
Если бы аневризма была обнаружена при размере четыре сантиметра — её наблюдали бы. При пяти — предложили бы операцию. Плановая операция на брюшной аорте имеет значительно лучший прогноз чем экстренная при разрыве.
Де Голль умер не потому что медицина не умела лечить это заболевание. Он умер потому что заболевание не было обнаружено вовремя.
Исторический итог
Франция потеряла де Голля внезапно. Без прощания, без завершения мемуаров — третий том так и остался недописанным. Он работал над ним в день смерти.
Это, конечно, не медицинский вывод. Но это часть цены — той цены, которую иногда платят за отсутствие своевременной диагностики.
Часть четвёртая: Уроки
Я разбираю эту историю не ради исторического любопытства. Я разбираю её потому что она воспроизводится — с другими именами, в другое время, с теми же механизмами и теми же упущенными возможностями.
Урок первый: Аневризма аорты — молчаливое заболевание
Она не болит. Она не даёт одышки. Она не поднимает давление на тонометре. Она просто растёт — тихо, методично, годами — пока не разрывается.
Единственный способ её обнаружить — целенаправленно искать. УЗИ брюшной аорты. Это всё что нужно.
Если вы мужчина старше шестидесяти пяти лет и курили — поговорите с врачом об этом исследовании. Если вы женщина с факторами риска — тоже. Это не паранойя. Это разумная осторожность.
Урок второй: Курение бьёт по сосудам — и это буквально
Не абстрактно «вредит здоровью». Буквально разрушает стенку аорты. Деградация эластина — это необратимый процесс. Стенка которая потеряла эластичность, не восстановится полностью даже после отказа от курения. Но риск дальнейшего прогрессирования снижается значительно.
Поздно бросать не бывает. Но чем раньше — тем больше аорта сохранит.
Урок третий: Боль в спине у пожилого человека с факторами риска — это не всегда остеохондроз
Это важно. Очень важно.
Пульсирующая боль в животе или спине у мужчины старшего возраста с историей курения — один из немногих симптомов, которые иногда предшествуют разрыву аневризмы. Этот симптом не специфичен, он бывает при множестве других состояний. Но он требует исключения аневризмы — особенно у людей из группы риска.
«Болит спина — это возраст» — опасная логика, когда речь идёт о правильном пациенте.
Урок четвёртый: Власть и слава не защищают от болезни — но иногда создают иллюзию неуязвимости
Де Голль был человеком исключительной воли и физической выносливости. Он пережил войну, покушения, политические катастрофы. Вероятно, ощущение собственной неуязвимости у него было развито сильнее чем у большинства людей — и небезосновательно.
Но аорта не знает кто её хозяин. Ей всё равно — де Голль это или безымянный пенсионер из Лиона. Физиология одинакова для всех.
Среди моих пациентов нередко встречаются люди, которые привыкли справляться. Руководители, военные, люди с сильным характером. Они поздно обращаются к врачам. Они привыкли решать проблемы усилием воли — и не сразу понимают что с аортой это не работает.
Урок пятый: Скрининг спасает жизни
Это, наверное, главный урок.
Программы скрининга аневризмы брюшной аорты, которые сегодня существуют в Великобритании, США, Швеции и ряде других стран, показали убедительные результаты: смертность от разрыва аневризмы в скринируемых популяциях снизилась значительно.