Почему лечение бесплодия не должно ограничиваться ЭКО

ЭКО, безусловно, один из основных методов лечения бесплодия. Но лечением бесплодия оно не должно ограничиваться — и я объясню почему.

Во-первых, ЭКО — это достаточно дорогое лечение, оно имеет ряд осложнений и не является 100% эффективным. Мы без конца слышим историю: женщина сделала пять, семь, десять попыток ЭКО, а потом смогла зачать естественным путём. И вопрос «почему так?» абсолютно закономерный. Потому что причины бесплодия разнообразны и часто загадочны, а необъяснимое бесплодие занимает не менее 25–30% всех случаев.

Это означает, что нельзя сводить всю работу врача к одному инструменту — даже очень сильному.

Во-вторых, чтобы действительно лечить бесплодие, врач должен знать физиологию репродуктивной функции женщины и мужчины, понимать эпидемиологию бесплодия и разбираться в причинах. И я перед собой всегда ставлю задачу — постараться помочь паре без ЭКО. Не потому что ЭКО «плохое», а потому что это тяжёлое, дорогое и не всегда эффективное лечение, к которому логичнее приходить тогда, когда уже исчерпаны другие возможности.

Что я считаю базой обследования супружеской пары — это простые вещи, о которых я говорю во всех выступлениях.

Первое — спермограмма мужа. У нас это, по сути, два раза спермограмма и заключение уролога. Сейчас вышли новые клинические рекомендации ВОЗ; они обсуждают подходы к повтору анализа при нормозооспермии и сроки наблюдения при патологии — это отдельная тема, но сам принцип остаётся: мужской фактор нельзя пропускать.

Второе — оценка проходимости маточных труб. В ноябре 2025 года вышли новые всемирные рекомендации по обследованию перед ЭКО, и там сказано, что прекрасным методом является контрастно-ультразвуковая гистеросальпингоскопия (КУЗ-ГС): введение физиологического раствора в полость матки, где хорошо видны особенности полости, и метод одновременно позволяет оценить проходимость труб; он также хорошо заменяет диагностическую гистероскопию. Это рекомендация ВОЗ. У нас по-прежнему широко используется и ГСГ, потому что этим методом владеют большинство гинекологов, и он приемлем. А «золотым стандартом» остаётся лапароскопическая хромогидротубация при лапароскопии. Но по рекомендациям ВОЗ 2025 года мы делаем акцент именно на контрастно-ультразвуковой гистеросальпингоскопии.

Третье — оценка овуляторной функции. В рекомендациях ВОЗ 2025 года написано, что лучше измерить уровень прогестерона в середине лютеиновой фазы — на 19–21 день цикла: это более показательно, чем мониторинг овуляции по УЗИ. В России мониторинг овуляции по УЗИ крайне популярен и часто является основным методом, но я тоже обычно советую посмотреть прогестерон на 19–21 день, потому что именно это предлагают международные рекомендации. Всё остальное — общий гинекологический осмотр, анализы и прочее — в большинстве случаев лежит в рамках обычной рутинной работы гинеколога.

Когда эти три пункта сделаны, у нас появляются достаточно широкие перспективы для дальнейшего обследования. Если на УЗИ мы видим патологию, подозрительную на эндометриоз, — у нас есть свои протоколы. Если есть внутриматочная патология — понятно, что мы идём дальше. Если мы видим ановуляцию — крайне важно грамотно выстроить лечение ановуляции.

Обычно ановуляция бывает при синдроме поликистозных яичников, и тогда мы делаем индукцию овуляции. На это, на мой взгляд, не всегда обращают достаточно внимания, но я бы советовал использовать и кломифенцитрат, и летрозол, и, возможно, «докалывать» очень низкими дозами ФСГ. Эта схема работает при ановуляторном бесплодии. И я бы, конечно, рассматривал её и при первой–второй стадии эндометриоза, и при трубно-перитонеальном бесплодии. В наших клинических рекомендациях написано, что стимуляцию нужно делать только при ановуляции — это не совсем так. У меня есть достаточно большой опыт беременностей при трубно-перитонеальном бесплодии на фоне инсеминации спермой мужа и очень аккуратной индукции овуляции. Я понимаю авторов рекомендаций: они боятся многоплодных беременностей. Поэтому этому надо учить, и это требует хорошей практики.