Кризис системы или закон Генриха в действии на примере Карельской больницы

Кризис системы или закон Генриха в действии на примере Карельской больницы

Закон Генриха или пирамида безопасности.

Герберт Генрих в 1931 году проанализировал тысячи несчастных случаев и установил: на 1 серьёзную аварию с тяжёлой травмой приходится 29 случаев с лёгкими травмами и 300 "почти"-несчастных случаев без травм (мелкие ошибки или "near misses"). Эти 300 мелких ошибок накапливаются и сигнализируют о системных проблемах, ведущих к крупным инцидентам.

Вот она 1 серьезная авария, а мелких ошибок тут масса:

- плохо ребенку в полночь, а матери предложили терпеть и развлекать ребенка. Потому она ходит с ним по коридору взад вперёд и это никого не настораживает;

- медсестра принимает решение сама (доктор сказал не более одной ингаляции), хотя позже, когда придет врач, сделают ещё три;

- отец ребенка, который в ночи разбужен и успевает приехать в больницу, чтобы навести шороху и заставить спящего врача осмотреть маленького пациента;

- мать, выбежавшая в коридор, где на посту нет медперсонала, потому что он вероятно спит;

- реаниматолог, который на вызов к ребенку может прийти без детского набора и спящая медсестра ИТАРа, не отвечающая на звонки.

По отдельности все это мелочи, таких наверняка ещё много. Неполный осмотр и прочие аспекты лечения не оценить - нужна фактура.

Конечно, сейчас, когда шарахнуло на всю страну, да с тщательностью центрального аппарата не только ЦРБ, все здравоохранение этого места взбодрится. Наверное даже найдут конкретных виновных, вероятно даже осудят.

Только вот быстро все вернётся на круги своя и продолжит накапливать ошибки до следующей катастрофы.

Мне вспомнился один из случаев когда я пришла в комиссию. 10 километров от МКАД (это граница Москвы и области), типовая ЦРБ района: 5 этажный основной корпус и 1 этажная инфекция в глубине территории.

Мальчику 2 лет стало плохо, вызвали реаниматолога, он пришел, взглянул на ребенка, схватил его на руки и побежал в основной корпус, а реанимация на 4 этаже, по лестнице бегом - на лифте долго. Потому что только там аппарат ИВЛ. Это было странно, неправильно по всем канонам медицины. Я тогда была в стадии "яйцо" и внимала тому что говорят опытные эксперты. Писали в дефекты отсутствие палаты интенсивной терапии в инфекционном отделении. Кстати родители ребенка бежавшие следом к этому врачу претензий не имели, но были шокированы тем как оказывается помощь в этой больнице.

Лет через семь работы, уже будучи заведующей отделом сложных (комиссионных) экспертиз, в ходе разбора очередного случая, где то на краю сознания я отметила что совсем ничего не изменилось в областной медицине, та же ситуация - реанимация далеко, ребенок старше и потому везли на каталке, теряли время.

Ещё позже, разбирая отчёты и экспертизы 80х годов нашла и там похожий случай.

На бумаге мы боремся за здравоохранение, а все эти ЦРБ словно застывшие в янтаре давно вымершие в головах министерств единицы. Только вот из них складывается все здравоохранение страны...