Что написать оториноларингологу в направлении, чтобы рентгенолог (МРТ, КТ) дал максимально полный ответ?

ЛОР-область анатомически сложна, здесь много мелких структур, поэтому конкретика в направлении критически важна.

Ключевые разделы в направлении на МРТ/КТ ЛОР-органов:

1. Обязательная база

• Ф.И.О., возраст.
• Предполагаемая область исследования: Максимально точно.
• Для пазух: "КТ придаточных пазух носа, решетчатого лабиринта и соустьев".
• Для уха/височной кости: "КТ височных костей в высоком разрешении".
• Для носоглотки/гортани: "МРТ мягких тканей шеи с контрастированием".
• Для слюнных желез: "КТ/МРТ мягких тканей шеи с контрастированием с акцентом на область околоушных/поднижнечелюстных слюнных желез".

2. Главное: Четкий клинический вопрос, основанный на симптомах

Здесь нужно указать не просто диагноз, а симптом, который беспокоит, и что нужно исключить.

ПЛОХО: "Синусит. На КТ."

ОТЛИЧНО:

1️⃣ При патологии носа и пазух:

• "Рецидивирующие гнойные синуситы, резистентные к терапии. Детально описать анатомию остиомеатального комплекса (искривление перегородки, булла ethmoidalis, Concha bullosa ), оценить проходимость всех соустий, состояние слизистой всех пазух. Исключить дополнительные варианты анатомии (agger nasi, клетки Галлера), признаки мукоцеле."
• "Подозрение на полипозный риносинусит. Оценить распространенность процесса (по шкале Lund-Mackay), вовлечение решетчатого лабиринта и лобных пазух, состояние обонятельных щелей."
• "Объемное образование в полости носа. Оценить его локализацию (латеральная/медиальная стенка), распространение в пазухи (верхнечелюстную, решетчатую, основание черепа), характер контрастирования. Дифференцировать полип, инвертированную папиллому, злокачественное новообразование."

2️⃣ При патологии уха и височной кости:

• "Кондуктивная тугоухость после перенесенного отита. Выполнить КТ височных костей, оценить пневматизацию сосцевидного отростка, целостность и состояние цепи слуховых косточек, проходимость слуховой трубы, состояние барабанной полости. Исключить холестеатому, тимпаносклероз."
• "Нейросенсорная тугоухость, шум в ухе. Выполнить МРТ головного мозга и внутренних слуховых проходов в режиме высокой разрешающей способности. Исключить невриному слухового нерва (VIII пары), патологию внутреннего уха."
• "Парез лицевого нерва (VII пары). Выполнить КТ височных костей, тщательно оценить ход лицевого нерва в фаллопиевом канале на всем протяжении (лабиринтный, барабанный, сосцевидный сегменты) на предмет отека, контрастирования, компрессии."

3️⃣ При патологии глотки и гортани:

• "Объемное образование в носоглотке, затруднение носового дыхания. Оценить распространение в околоносовые пазухи, крылонебную ямку, полость черепа (через foramen ovale или разрушение основания черепа). Оценить состояние заглоточных лимфоузлов."
• "Охриплость, дисфагия. Детально оценить гортань: истинные и ложные голосовые связки, грушевидные синусы, надгортанник, черпалонадгортанные складки. Исключить объемное образование, признаки периневральной инвазии."

4️⃣ При патологии слюнных желез:

• "Увеличение и болезненность околоушной железы. Оценить протоковую систему (исключить сиалолитиаз), паренхиму на предмет воспалительных или опухолевых изменений. Оценить состояние лицевого нерва в толще железы."
• "Плотное образование в поднижнечелюстной области. Дифференцировать патологию самой железы (сиалоз, опухоль) от увеличенных лимфоузлов. Оценить четкость контуров образования, характер его краев, контрастирование."

3. Конкретные детали анамнеза и осмотра

• ЛОР-симптомы: Одностороннее/двустороннее поражение, характер отделяемого (гнойное, кровянистое), длительность.
• Результаты эндоскопии: Это ключевая информация! Укажите точно: "При эндоскопии: гной в среднем носовом ходе справа", "Визуализируется образование, заполняющее носоглотку", "Парез левой голосовой связки".
• Слуховые нарушения: Тип тугоухости (кондуктивная/нейросенсорная) по данным аудиометрии.
• Перенесенные операции/травмы: "Состояние после септопластики в 2020 г.", "Статус после радикальной мастоидэктомии".
• Онконастороженность: "Курение в анамнезе 20 лет", "ВПЧ-позитивный статус".

4. Просьба о специальных режимах/реконструкциях

• Для КТ пазух: "Выполнить реконструкции в коронарной и сагиттальной плоскостях, 3D-моделирование для планирования FESS (функциональной эндоскопической хирургии синусов)."
• Для КТ височных костей: "Выполнить реконструкции MPR в плоскостях, ориентированных по ходу лицевого нерва и слуховых косточек."
• Для МРТ мягких тканей: "Выполнить исследование с подавлением сигнала от жира (T1 fat sat) до и после контрастирования для лучшей визуализации воспаления/опухоли."
• Для оценки распространения опухоли: "Оценить инвазию в костные структуры (нижнюю челюсть, стенки пазух), состояние магистральных сосудов шеи (сонных артерий, яремных вен)."

Пример идеального направления (КТ височных костей):

Направление на КТ

Пациент: Сидоров Олег Викторович, 50 лет.

Предварительный диагноз: Хронический гнойный средний отит? Холестеатома?

Область исследования: КТ височных костей в высоком разрешении.

Клиническая картина и вопрос:

Жалобы на гноетечение из левого уха, прогрессирующее снижение слуха, периодическое головокружение в течение 5 лет. При отоскопии: дефект барабанной перепонки в мезотимпануме, гнойное отделяемое, грануляции. По аудиометрии – смешанная тугоухость слева.

Клинический вопрос:

1. Подтвердить или исключить наличие холестеатомы среднего уха/сосцевидного отростка слева.
2. Оценить деструкцию костных структур: целостность цепи слуховых косточек, стенок барабанной полости, лабиринтной капсулы, канала лицевого нерва.
3. Оценить пневматизацию сосцевидного отростка, состояние пещеры (антрума).

Дополнительно: Отохирургических операций не было. Сахарного диабета нет.

Дата, подпись, печать врача.

Краткий чек-лист для ЛОРа:

Перед выпиской направления сформулируйте для себя и для рентгенолога:

1. Локализация проблемы по данным эндоскопии/осмотра? (носоглотка, гортаноглотка, барабанная полость) → Указать точную область в направлении.
2. Какой основной симптом и что я боюсь пропустить больше всего? (тугоухость → невринома; парез нерва → опухоль; заложенность → рак) → Задать прямой вопрос на исключение этой патологии.
3. Для чего мне это исследование? (планирование эндоскопической операции, определение тактики при тугоухости, поиск источника метастазов) → Запросить параметры, важные для этого решения (распространенность, инвазия, анатомические варианты).

Такое направление делает рентгенолога вашим союзником в диагностике, а его заключение – руководством к действию, а не просто описательной справкой.

Больше полезной информации:
⚕️ Telegram D2D ЛОР Expert
⚕️ MAX D2D ЛОР Expert