Современная оториноларингология требует точной визуализации сложных анатомических структур черепа, шеи и средостения. Многообразие методов создает необходимость четкого понимания их иерархии и специализации. Правильный выбор исследования обеспечивает точную диагностику, снижает лучевую нагрузку, экономит время и ресурсы.
Рентгенография (рентген)
Роль в современной ЛОР-практике резко ограничена.
Оставшиеся узкие показания:
✅ Первичная, экстренная оценка инородных тел трахеи и бронхов, пищевода (рентгеноскопия с контрастом).
✅ Оценка пневматизации околоносовых пазух (ОНП) при подозрении на острый синусит (однопроекционный снимок малоинформативен, целесообразнее обзорная R-графия ОНП в 2-х проекциях).
✅ Оценка костных стенок пазух при травме (однако КТ значительно предпочтительнее).
✅ Скрининг патологии носоглотки у детей (боковая рентгенография носоглотки для оценки аденоидов) — хотя эндоскопия и УЗИ часто информативнее.
Ограничения: Низкая разрешающая способность, суммационное изображение, плохая визуализация мягких тканей. Не применяется для оценки опухолей, сложных воспалительных процессов, деструктивных изменений.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Метод первого выбора для оценки мягких тканей шеи и слюнных желез.
Ключевые показания:
✅ Патология щитовидной железы: Узловые образования, диффузные изменения. УЗИ — основной скрининговый и динамический метод. Допплерография (ЦДК) оценивает васкуляризацию.
✅ Патология слюнных желез: Сиаладенит, сиалолитиаз, опухоли. УЗИ отлично визуализирует паренхиму и протоки.
✅ Образования шеи: Кисты (срединные, боковые), увеличенные лимфатические узлы. УЗИ позволяет дифференцировать кистозные и солидные структуры, оценить архитектонику лимфоузлов.
✅ Абсцессы и флегмоны мягких тканей лица и шеи: Определение размера, характера, взаимоотношения с сосудами.
✅ Контроль за пункцией или дренированием образований.
Преимущества: Отсутствие излучения, доступность, возможность многократного повторения, оценка в реальном времени, допплерография.
Ограничения: Ультразвук не проникает через кость и воздух. Неприменим для оценки полостей ОНП, глубоких отделов височной кости, носоглотки (за исключением транскраниального УЗИ), костной деструкции.
Компьютерная томография (КТ)
«Золотой стандарт» для оценки костных структур ЛОР-органов.
Ключевые показания:
✅ Заболевания околоносовых пазух и носа:
✒️ Хронический и осложненный синусит. Оценка распространенности, анатомических предпосылок (Concha bullosa, искривление перегородки, структура решетчатой воронки).
✒️ Полипозный риносинусит. Оценка распространения, планирование эндоскопических операций (FESS).
✒️ Подозрение на опухоль полости носа или пазух. Оценка деструкции костных стенок.
✒️ Травма лицевого скелета.
✅ Воспалительные заболевания: Дифференциальная диагностика инвазивного и неинвазивного грибкового синусита, оценка орбитальных и внутричерепных осложнений синуситов.
✅ Патология височной кости:
✒️ Хронический средний отит, холестеатома. Оценка состояния слуховых косточек, стенок аттика, антрума, полуканалов.
✒️ Аномалии развития наружного и среднего уха.
✒️ Подозрение на деструкцию костных структур.
✅ Онкологический поиск и стадирование:
✒️ КТ шеи, грудной клетки, брюшной полости с контрастом — стандарт поиска отдаленных метастазов при плоскоклеточном раке головы и шеи.
Оценка вторичного поражения костей.
✅ Неотложные состояния: Абсцессы и флегмоны глубоких пространств шеи (парафарингеальное, заглоточное), осложнения синуситов (орбитальные, внутричерепные).
Преимущества: Высокое пространственное разрешение, идеальная визуализация тонких костных структур, скорость исследования (критично в неотложных случаях).
Ограничения: Лучевая нагрузка (особенно на хрусталик глаза при КТ ОНП), низкая контрастность при дифференцировке мягкотканных структур.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
«Золотой стандарт» для оценки мягкотканных структур, головного мозга, периневрального распространения опухолей.
Ключевые показания:
✅ Опухоли головы и шеи:
✒️ Точная оценка размеров, границ и структуры первичной опухоли (полость носа, носоглотка, слюнные железы, ротоглотка, гортаноглотка). Лучшая, чем КТ, дифференциация опухоли от окружающего отека.
✒️ Оценка периневрального роста, инвазии в полость черепа, оболочки мозга.
✒️ Оценка внутричерепных осложнений (менингит, абсцесс мозга).
✅ Патология носоглотки: Оценка распространения опухолей, диагностика ювенильной ангиофибромы (характерная МР-картина).
✅ Воспалительные заболевания: диагностика синусита, оценка орбитальных и внутричерепных осложнений синуситов.
✅ Патология слюнных желез: При неясной УЗ-картине для дифференциации воспаления и опухоли, оценки состояния лицевого нерва.
✅ Патология внутреннего уха и мостомозжечкового угла: Невринома слухового нерва, лабиринтит, аномалии развития.
✅ Оценка мягкотканного компонента образований височной кости (например, при холестеатоме).
Преимущества: Отсутствие ионизирующего излучения, превосходная контрастность мягких тканей, возможность проведения диффузионно-взвешенных последовательностей (важно для онкопоиска).
Ограничения: Длительность, высокая стоимость, невозможность применения у пациентов с металлическими имплантами (неферромагнитные импланты совместимы), худшая визуализация костной ткани.
Позитронно-эмиссионная томография,совмещенная с КТ (ПЭТ/КТ)
Высокоспециализированный метод в онкологической оториноларингологии.
Основной РФП: ¹⁸F-фтордезоксиглюкоза (¹⁸F-ФДГ).
Ключевые показания:
✅ Первичное стадирование местно-распространенного плоскоклеточного рака головы и шеи (ПКР ГШ) для выявления пораженных лимфоузлов и отдаленных метастазов.
✅ Поиск первичной опухоли при метастатическом поражении шейных лимфоузлов с неизвестным первичным очагом (CUP-синдром).
✅ Оценка ответа на химиолучевую терапию (через 10-12 недель после завершения).
✅ Ранняя диагностика рецидива при росте уровня онкомаркеров или клинических подозрениях, когда данные КТ/МРТ неоднозначны.
✅ Диагностика рецидива после проведенного лечения.
Ограничения: Очень высокая стоимость, низкая доступность, лучевая нагрузка. Ложноположительные результаты после операций, лучевой терапии, на фоне воспаления. Физиологическое накопление ФДГ в миндалинах, слюнных железах, мышцах.
Алгоритмизированный подход к выбору метода (схема принятия решения)
1. Патология околоносовых пазух и носа:
✅ Острый неосложненный синусит: Клиника + передняя риноскопия. R-графия ОНП (при необходимости).
✅ Хронический, рецидивирующий, полипозный синусит, подозрение на опухоль, планирование FESS: КТ ОНП без контраста (коронарные и аксиальные срезы).
✅ Подозрение на опухоль, грибковый синусит, орбитальные/внутричерепные осложнения: МРТ придаточных пазух носа и головного мозга с контрастом.
2. Патология глотки и гортани:
✅ Первичная диагностика: Эндоскопия (гибкая или жесткая) — основной метод.
✅ При выявлении объемного образования: МРТ мягких тканей шеи с контрастом для оценки местной распространенности.
✅ Для поиска отдаленных метастазов: КТ грудной клетки и брюшной полости или ПЭТ/КТ.
✅ Травма гортани: КТ гортани с мультипланарной реконструкцией.
3. Патология уха и височной кости:
✅ Наружный и средний отит: Отоскопия.
✅ Хронический средний отит, подозрение на холестеатому: КТ височных костей (высокое разрешение, без контраста).
✅ Подозрение на осложнения (мастоидит, внутричерепные): КТ + МРТ с контрастом.
✅ Нейросенсорная тугоухость, подозрение на невриному слухового нерва: МРТ головного мозга и мостомозжечковых углов с контрастом.
4. Патология шеи (лимфоузлы, щитовидная железа, слюнные железы):
✅ Первое исследование: УЗИ мягких тканей шеи + щитовидной железы.
✅ При подозрении на злокачественный процесс в железе/узле: Пункционная биопсия под контролем УЗИ.
✅ Для оценки распространенности опухоли слюнной железы, инвазии в окружающие структуры: МРТ мягких тканей шеи с контрастом.
✅ Для поиска первичной опухоли при метастазах в лимфоузлы (CUP): ПЭТ/КТ.
5. Онкологический пациент (ПКР ГШ):
✅ T-стадирование (оценка первичной опухоли): МРТ мягких тканей шеи с контрастом (предпочтительно) или КТ шеи с контрастом.
✅ N - и M-стадирование (поиск метастазов): ПЭТ/КТ (стандарт) или КТ грудной клетки и брюшной полости с контрастом.
✅ Контроль лечения, поиск рецидива: ПЭТ/КТ.
Давайте подведем краткий итог:
✒️ Рентгенография — уступила позиции, сохранившись для первичного скрининга в ограниченных ситуациях.
✒️ УЗИ — незаменимый, безопасный и высокоинформативный метод первого выбора для оценки мягких тканей шеи, щитовидной и слюнных желез.
✒️ КТ — основной метод для визуализации костных структур (ОНП, височная кость, лицевой скелет), неотложных состояний и поиска отдаленных метастазов.
✒️ МРТ — наиболее точный метод для оценки мягкотканных образований, опухолей, внутричерепных и периневральных осложнений.
✒️ ПЭТ/КТ — специализированный метод для онкологического стадирования, оценки ответа на терапию и диагностики рецидивов.
Диагностический путь должен быть последовательным: от клинического осмотра и эндоскопии к УЗИ, а затем — при необходимости — к КТ или МРТ. ПЭТ/КТ назначается по строгим онкологическим показаниям. Такой подход обеспечивает максимальную эффективность диагностики при оптимальном использовании ресурсов.
Больше полезной информации:
⚕️ Telegram D2D ЛОР Expert
⚕️ MAX D2D ЛОР Expert