Где врачу работать сложнее – в ОМС или с ДМС? Многие уверены, что тяжелее в ОМС: большой поток пациентов, медленная система ЕМИАС, жёсткие временные рамки приёма – на одного пациента отводится значительно меньше времени, чем в коммерческой клинике. Однако и работа в системе ДМС далеко не так проста, как может показаться на первый взгляд. Первично, создаётся ощущение понятной и комфортной модели оказания медицинской помощи: условия согласованы со страховой компанией, тариф известен, услуги проведены – счёт выставлен и оплачен. Почти идеальный алгоритм работы. Но за этой внешней предсказуемостью скрываются свои сложности: более требовательные пациенты к сервису и качеству медицинских услуг, завышенные ожидания от лечения, строгая экспертиза счетов, многоуровневый контроль обоснованности назначений на соответствие клиническим рекомендациям и другие проверки. И именно эти нюансы часто становятся для врача неожиданным источником профессиональных рисков и стресса.
Роковая ошибка при работе с ДМС в 2026 году – несоблюдение клинических рекомендаций.
Именно этот фактор чаще всего напрямую влияет на выплаты клинике.
Обязан ли врач строго соблюдать клинические рекомендации Минздрава?
С 1 января 2022 года клинические рекомендации (КР) получили обязательный правовой статус. Это прямо закреплено в ч. 14 ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».
Обязательными к применению являются только те КР, которые:
- прошли общественное обсуждение
- были одобрены Научно-практическим советом Минздрава России
- размещены в официальном рубрикаторе клинических рекомендаций
Именно такие документы считаются легитимными и подлежащими применению в медицинской практике.
Позиция об их обязательности подтверждена Верховным Судом РФ (п. 48 Постановления Пленума № 33 от 15.11.2022). В нем прямо указано, что несоблюдение клинических рекомендаций может расцениваться как дефект оказания медицинской помощи.
Важно понимать: проекты КР, методические письма, рекомендации профессиональных сообществ и иные документы, не утверждённые в порядке ст. 37 закона № 323-ФЗ, не обладают обязательной юридической силой и не могут служить полноценной нормативной основой для врача.
Проекты рекомендаций, направленные в Минздрав, также применять нельзя – до утверждения они могут быть изменены или доработаны.
Клинические рекомендации «старого поколения» (принятые до внесения изменений в ст. 37) допускается использовать только в случае отсутствия новых утверждённых КР. Такая позиция выработана судебной практикой, хотя прямо в законе это не закреплено.
Таким образом, врач вправе ориентироваться исключительно на те клинические рекомендации, которые официально утверждены и опубликованы в рубрикаторе Минздрава.
Как несоблюдение КР влияет на оплату медицинской помощи
Если при медико-экономическом контроле, экспертизе качества или медико-экономической экспертизе выявляются нарушения, суммы, не подлежащие оплате, удерживаются из средств, предназначенных для оплаты оказанной помощи, либо подлежат возврату в страховую медицинскую организацию.
Взаимные обязательства медицинской организации и страховой компании закрепляются в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ДМС. Именно договор и действующий порядок оплаты предусматривают возможность:
- полной неоплаты случая
- частичной оплаты (в процентном соотношении)
- исключения позиции из реестра счетов
- возврата ранее перечисленных средств
- начисления штрафов
При выявлении дефектов оформления медицинской документации или недостаточного клинического обоснования назначений страховая компания вправе применить частичную неоплату, и размер удержаний по счёту может достигать 20% от его суммы, что напрямую влияет на финансовый результат медицинской организации.
Какие нарушения приводят к финансовым санкциям?
К нарушениям, влекущим финансовые последствия, относятся:
- несоблюдение порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций;
- нарушение сроков ожидания плановой помощи;
- выполнение непоказанных или клинически необоснованных обследований и вмешательств;
- преждевременное прекращение лечения без клинического эффекта при лечении в стационарных условиях по ДМС;
- необоснованная или непрофильная госпитализация;
- нарушение преемственности и этапности оказания помощи;
- отсутствие медицинской документации;
- дефекты оформления первичной медицинской документации.
Сегодня врач, как Вы смогли убедиться работает не только в клиническом поле, но и в правовом.
Можно быть сильным специалистом, действовать в интересах пациента, назначать дополнительное обследование с конкретной целью и при этом получить снижение оплаты или штраф. Так произошло у хирурга с 6-летним стажем, работающего в частной клинике в системе ДМС, который назначил пациентке страдающей варикозом и имеющей подозрение на тромбофлебит УЗДГ вен нижних конечностей. Однако страховая компания удержала в оплате данное назначение.
Не потому что помощь была плохой или не требовалось исследование, а потому что она не была оформлена и обоснована по правилам, а код МКБ доктор выбрал к сожалению не верный.
Правомерно ли удержание из заработной платы врача штрафа страховых медицинских организаций?
Штрафные санкции за выявленные дефекты оказания медицинской помощи применяются к медицинской организации. Они взыскиваются страховой медицинской организацией в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ДМС, который заключается между страховой организацией и клиникой. Вместе с тем, если работник ненадлежащим образом исполняет свои должностные обязанности, работодатель вправе применить меры дисциплинарного воздействия, а также уменьшить стимулирующую (премиальную) часть заработной платы при условии, что это предусмотрено трудовым договором и локальными нормативными актами организации.
Поэтому сегодня важно не только быть высококлассным специалистом, но и отлично ориентироваться в требованиях страховщиков, для этого компания Mains Lab каждый месяц проводит бесплатные вебинары, где ведет открытый диалог с представителями страховых компаний, а также разработала уникальный образовательный проект – платформа обучения для врачей для успешной работы клинициста в системе ДМС.
На платформе вы найдёте:
• практико-ориентированные обучающие модули;
• разбор типичных ошибок при работе в ДМС в различных клинических направлениях;
• рекомендации по оформлению медицинской документации.
Каждое пройденное занятие позволяет снизить риска штрафов и удержаний.
Осваивайте правила системы заранее, чтобы быть успешным и уверенным при работе с ДМС.
Читайте все актуальные новости и дайджесты ЗДЕСЬ