О тревоге, её пределах и границе перехода в болезнь

О тревоге, её пределах и границе перехода в болезнь⁠⁠

Сегодня на приеме девушка с запросом "научите иначе относиться к своему заболеванию". В отличие от подавляющего большинства моих пациентов, которые "придумывают" себе болезнь, ну или пытаются искать несуществующее, у нее реальный жизнеугрожающий диагноз - пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Течение заболевания легкое, приступы НЖТ редки, но при этом они случаются внезапно, без видимого триггера.

Поясню для людей которые не в теме: при НЖТ сердце за секунду разгоняется от 140 до 250 ударов в минуту, что сопровождается оооочень неприятными ощущениями.

В большинстве случаев они купируются самостоятельно, вагусными пробами, раньше, чем приезжает скорая. То есть по приезду бригады на ЭКГ синусовый ритм. И всё же девушка живёт в ожидании следующего приступа.

Она спрашивает: «...Я всё время боюсь. Это нормально?, могу я научиться не бояться?...»

Да. Это нормально — в определённых рамках.

Согласно DSM-5-TR, тревога становится патологической, когда:

1. Интенсивность и длительность реакции несоразмерны объективной угрозе;

2. Тревога сохраняется дольше шести месяцев при отсутствии реального, текущего риска;

3. Она сопровождается избеганием - не просто мысленным, но поведенческим: человек отказывается от действий, необходимых для полноценной жизни;

4. Она вызывает выраженный дистресс или функциональное нарушение - в социальной, профессиональной или иных сферах.

В её случае первые два пункта — в пределах нормы. Бояться внезапного приступа учащения сердцебиения рационально. Все-таки сердце не колено и не палец: его учащённый ритм воспринимается мозгом как сигнал бедствия и это не иррационально, это эволюционно целесообразно. Более того, умеренная тревога мобилизует: побуждает к обучению вагусным пробам, к самонаблюдению, к осторожности в стрессовых ситуациях.

Но когда эта тревога приводит к отказу от банального похода в магазин, поиска работы, прогулки она перестаёт быть защитной. Она становится ограничивающей. В этом и заключается ограничивающее поведение. Если еще подробнее, то отказ от работы при сохранении физической способности выполнять трудовые функции говорит о поведенческом избегании, входящем в диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства.

Интересно, что сама пациентка это понимает. Она не говорит: «Я не могу». Она говорит: «Я боюсь, что не смогу, если вдруг случится приступ, а я на работе и не смогу вызвать скорую…». Но «если вдруг» - это уже гипотетическое будущее, в котором она уже проиграла ( см. пост Неочевидное о тревоге и депрессии ). Тревога здесь больше не реагирует на факты, т.е. заключения аритмологов, а делает так, что человек лишается возможности полноценно жить.

Итак, разница между нормальной и патологической тревогой:

первая предупреждает о реальной опасности, вторая заставляет предвидеть будущее.

Нормальная тревога говорит: «...Будь внимателен...».

Патологическая «...Не выходи из дома...».

Работа с ней не в отрицании страха. Не в «успокойся, всё пройдёт». А в том, чтобы постепенно расширить границы допустимого риска: обучить распознавать, где заканчивается адекватное предостережение и начинается когнитивное искажение катастрофизация; помочь восстановить доверие к собственному телу даже при наличии жизнеугрожающего заболевания;

Работать с подобными состояниями "на грани" чисто в КПТ довольно сложно, поэтому тут были подключены антидепрессанты, не влияющие на сердечный ритм.