Эту статью я пишу для женщин, которые планируют беременность, уже беременны или недавно родили и задаются вопросами - на каких этапах можно лечить зубы? Какой анестетик безопасен? А имплантацию когда делать? А прикус менять?
Разберём всё по порядку - от планирования до послеродового периода. Большая стстья получилась. Сразу всё, чтобы к теме не возвращаться.
Санация полости рта перед беременностью - почему это важно
Золотое правило - в беременность женщина должна входить полностью санированной.
Почему?
Кариес, пульпит, периодонтит, пародонтит - это очаги хронической инфекции. Они способны поддерживать системное воспаление, а беременность - очень чувствительна к воспалительным медиаторам. Поэтому в больших исследованиях и консенсусах связь между заболеваниями пародонта и неблагоприятными исходами беременности обсуждается давно. Чаще всего речь про преждевременные роды, низкую массу тела новорождённого, иногда - про преэклампсию.
При этом важно понимать - "связь" не всегда равно "причина". Проводили рандомизированные исследования лечения пародонтита во время беременности и они показали, что лечение улучшает состояние дёсен, но не гарантирует снижения риска преждевременных родов. То есть лечить нужно, но обещать, что это "точно предотвратит" осложнения беременности, некорректно.
Про "влияние на формирование плода" (врождённые пороки) - здесь доказательная база намного слабее. Основной фокус - не "пороки развития", а риск преждевременности/воспалительных осложнений у матери и беременных с активной инфекцией.
Кроме того, гормональные изменения во время беременности делают ткани пародонта более уязвимыми. Гингивит беременных - это не миф, а реальность, с которой сталкиваются многие. Дёсны отекают, кровоточат, воспаляются, зубы становятся подвижными. Если и до беременности уже были проблемы - ситуация усугубится. Если проблемы были не явные - станут явными.
И ещё один важный момент, о котором стоит помнить при планировании - во время беременности возможности стоматологического лечения ограничены. Есть периоды, когда вмешиваться в организм нежелательно совсем. Есть процедуры, которые противопоказаны. Есть препараты, которые проникают через плаценту.
Поэтому - планово лечим всё до зачатия, устраняем инфекционные очаги.
Лечение зубов по триместрам - когда что можно, а когда нельзя
Но что, если проблема возникла уже во время беременности? Терпеть до самых родов прикажете?
Нет. Боль и инфекция опаснее, чем лечение.
Однако, есть нюансы по срокам.
- Первый триместр (1-13 недель) - самый уязвимый период. Идёт закладка органов и систем плода, плацента ещё не сформирована. Плановое лечение лучше отложить, но не потому что "нельзя лечить зубы", а потому что в 1 триместре выше чувствительность к стрессу, токсикозу, скачкам давления и т.п. Экстренное и необходимое лечение допустимо (и, часто, неотвратимо), просто выбираем минимально достаточный объём.
- Второй триместр (14-27 недель) - оптимальное время для стоматологического лечения. Период более стабильный (но это не означает, что плацента теперь как бронежилет и можно всё). Основные органы уже заложены, живот ещё не такой большой, чтобы было некомфортно лежать в кресле. В этот период можно лечить кариес, пульпит, периодонтит, проводить профессиональную гигиену, при необходимости - удалять зубы (кроме сложных операций по удалению непрорезавшихся зубов мудрости).
- Третий триместр (28 недель и до родов) - плановое стараемся переносить, но лечение по показаниям делаем на любом сроке. Мнение, что "после 34-36 недель - только экстренная помощь" несколько дискутабельное. Чаще, на самом деле, избегают длительных и "необязательных" вмешательств, но полного и категоричного запрета на лечение нет. После 34-36 недель стоматологи стараются ограничиться самым необходимым, визиты короткие. Но при боли и воспалении - лечат.
Анестезия при беременности
Вопрос, который волнует всех - а обезболивание безопасно?
Местная анестезия при беременности допустима. Это лучше и безопаснее, чем терпеть боль. Стресс и болевой синдром вызывают выброс адреналина и кортизола, скачки давления, тонус - вот что потенциально опаснее для плода, чем правильно подобранный анестетик. Анестезию делают очень аккуратно, используют минимальную эффективную дозу и действуют строго по технике - аспирационная проба, медленное введение, контроль самочувствия).
Все местные анестетики (в той или иной степени) проходят через плаценту.
Препарат выбора - артикаин (ультракаин, убистезин, септанест) с адреналином (эпинефрином - это одно вещество) в концентрации 1:200 000.
По данным исследований в акушерской анестезиологии плацентарный переход у артикаина описан как более низкий (порядка 0,32 от материнской концентрации) по сравнению с лидокаином (около 0,52-0,58) и мепивакаином (около 0,64). Эти цифры зависят от дозы, пути введения и времени измерения, поэтому в стоматологии ключевое - минимальная эффективная доза, аспирация и низкая концентрация адреналина, чтобы снизить системное воздействие
А ещё артикаин быстро метаболизируется и выводится из организма (период полувыведения - около 20 минут). Адреналин в низкой концентрации 1:200 000 замедляет всасывание анестетика в кровоток, уменьшая системное воздействие - что тоже плюс.
При противопоказаниях к адреналину (неконтролируемая гипертензия, значимые аритмии, выраженная тахикардия, гипоксия плода и т.п.) можно использовать мепивакаин 3% без вазоконстриктора, но эффект будет хуже.
Наркоз и седация во время беременности - только по неотложным показаниям.
Профессиональная гигиена при беременности - можно ли?
Да, можно. И, зачастую, даже нужно - во время беременности дёсны становятся более чувствительными, чаще кровоточат, налёт накапливается быстрее. А воспалённые дёсны явно не улучшают жизнь женщины в таком положении. Терпеть до родов не стоит.
Ультразвуковая чистка при беременности допустима. Это локальная вибрация на зубе, не "облучение" и не воздействие "вредоносными лучами" на беззащитного ребёнка.
AirFlow тоже можно, но это не обязательная часть. Тут важен комфорт и состояние дёсен. При выраженном гингивите и кровоточивости АирФлоу может быть неприятной процедурой из-за аэрозоля, воды и чувствительности, поэтому иногда разумно сделать упор на УЗ, а АирФлоу попридержать до лучших времён. Если у пациентки токсикоз или повышенный рвотный рефлекс, AirFlow переносится ещё хуже.
Оптимальное время для плановой гигиены - второй триместр. Обычно, лежать в кресле ещё не очень тяжко, уже меньше тошноты, процедура переносится попроще.
Но! Если дёсны воспалены, есть кровоточивость, неприятный запах, зубные отложения - гигиену можно делать в любом триместре. Просто покороче, поаккуратнее - без героизма.
Беременность - не повод "забить на зубы и не дёргаться”. Это повод делать всё спокойно, мягко и по показаниям.
Имплантация зубов до и после беременности - за сколько месяцев планировать
Плановую имплантацию во время беременности не проводят, что логично.
Вроде бы пояснения не требуются, но поясню:
- для планирования и контроля нужна рентген-диагностика (КЛКТ/прицельные снимки по показаниям), а во время беременности любые исследования стараются минимизировать;
- операция и послеоперационный период - это стресс и нагрузка на организм;
- требуется медикаментозное сопровождение (антибиотики, обезболивающеи, противоотёные) и во время беременности выбор препаратов ограничен;
- беременность меняет гормональный фон и реакцию тканей, что может влиять на заживление и течение воспаления.
За сколько месяцев до беременности лучше поставить имплантаты
Ориентир - за 3-6 месяцев до планируемого зачатия, чтобы пройти этап остеоинтеграции имплантата. Если планируется костная пластика/синус-лифтинг, сроки затягиваются - лучше закладывать от 9 месяцев и обсуждать индивидуально с врачом по этапам и по объёму вмешательства.
Я бы рекомендовала даже коронку на имплантате успеть установить до беременности.
Когда можно делать имплантацию после родов
Если женщина не кормит грудью, чаще ориентируются на восстановление организма и стабильное самочувствие - примерно через несколько месяцев после родов, по ситуации.
Если кормит грудью - нужно, чтобы назначения препаратов (при необходимости) были совместимы с лактацией.
Планово предпочтительно делать имплантацию тогда, когда удобно и безопасно по медикаментозной части - иногда во время ГВ, иногда после его завершения. Тут решает врач очно, пираясь на объём вмешательства, риски и необходимость назначения тех или иных препаратов.
Я бы рекомендовала заниматься имплантацией после завершения грудного вскармливания.
Брекеты и беременность - можно ли начинать или продолжать лечение
Беременность не является противопоказанием к ношению брекетов или элайнеров. Сами конструкции не вредят плоду, они работают локально во рту, а материалы, которые используются в ортодонтии, не создают системной нагрузки на организм.
Но нюансы есть.
Начинать ортодонтическое лечение во время беременности, обычно, не рекомендуют, если ситуация не срочная:
- Перед стартом лечения нужна санация полости рта и полноценная диагностика. Рентген-исследования при необходимости во время беременности возможны по показаниям, но плановые вещи логичнее сделать заранее, чтобы минимизировать любые лишние вмешательства.
- На фоне гормональных изменений дёсны чаще реагируют воспалением и отёком, повышается риск гингивита беременных. А брекеты, сами по себе, усложняют гигиену.
- Повышается риск кариеса не потому, что "кальций из эмали мамы ушёл на ребёнка", а из-за сочетания факторов - налёт вокруг брекетов, изменение питания/перекусы, токсикоз и кислота (рефлюкс/рвота), иногда снижается качество домашней гигиены. Всё это делает эмаль более уязвимой.
- Если есть проблемы с дёснами/пародонтом, может появляться подвижность зубов. В такой ситуации любые активные перемещения требуют очень аккуратной тактики и контроля.
Если беременность наступила уже на фоне ортодонтического лечения, это почти никогда не повод срочно снимать брекеты. Лечение продолжают, просто меняют режим наблюдения.
Что важно в этот период:
- Усилить контроль за гигиеной и наладить режим профилактики (профессиональная гигиена по согласованию с врачом, домашняя гигиена максимально педантично).
- Следить за состоянием дёсен и при признаках гингивита/кровоточивости сначала стабилизируем ткани, и только потом продолжаем "двигать зубы.
- Ходить на контроль чуть чаще, если врач видит воспаление, подвижность или ухудшение гигиены.
- При выраженных проблемах с дёснами или дискомфорте возможна пауза в активном лечении - оставляют пассивные дуги или обходятся без активаций, фиксируют достигнутый результат и ждут стабилизации.
Про "рыхлость связок" и релаксин
Да, во время беременности меняется гормональный фон и ткани могут становиться более отёчными и чувствительными. Но делать ставку на то, что зубы будут двигаться быстрее, не стоит - клинически это не тот фактор, который можно безопасно использовать как ускоритель. Приоритет один - здоровые дёсны и стабильная гигиена.
После родов лечение можно продолжать в обычном режиме. Лактация, сама по себе, не является противопоказанием для ортодонтического лечения, но на практике ориентируемся на самочувствие, режим, состояние полости рта и возможности регулярно приходить на контроль.
Процедуры при беременности - что лучше отложить, а что делаем только по показаниям
Успеваем до родов или откладываем на период после лактации:
- имплантация и костная пластика (плановая хирургия, часто нужен КТ-контроль, лекарства, стресс для организма);
- отбеливание (безопасность активных отбеливающих систем во время беременности не подтверждена, плюс возможны чувствительность и раздражение слизистой);
- плановое удаление зубов;
- протезирование - виниры, большие ортопедические работы, тотальная смена высоты прикуса.
Делаем только при необходимости (когда боль/инфекция/риск осложнений выше, чем риск вмешательства):
• удаление зубов (включая 8-е), если есть острое воспаление, перикоронорит, абсцесс, сильная боль, которая не купируется;
• эндодонтия/лечение кариеса, если процесс активный и есть боль;
• рентген-диагностика (прицельный снимок/ОПТГ/КТ) - только по показаниям, на современном цифровом оборудовании и с защитой;
• седация и наркоз - планово не делают. Возможны только по жизненным, строгим медицинским показаниям в стационаре и по решению анестезиолога совместно с акушером-гинекологом.
Лучшее время для планового лечения во время беременности - второй триместр. В первом и третьем триместре стараемся ограничиться только тем, что нельзя отложить.
Вывод
Беременность - не болезнь, но это период, когда возможности стоматологии ограничены. Что-то можно делать, что-то нельзя, а что-то - только во втором триместре и только при острой необходимости.
Гораздо проще вылечить всё заранее, чем потом стоять перед выбором - терпеть боль или рисковать? Чем переживать о вреде анестетика, лучше этот анестетик принять до беременности.
Планирование беременности - это не только фолиевая кислота и отказ от алкоголя. Это ещё и визит к стоматологу за несколько месяцев до зачатия.
Ну а для тех, кто уже "попавси" и ничего не поделаешь - надеюсь, страхов и мифов поубавилось. Переживать точно вредно =)
Интересные и полезные статьи в подборке:
Вопросы задавайте в моём Telegram-канале - там я их точно увижу и отвечу. В Дзене сотни комментариев под сотнями статей и я физически не успеваю всё мониторить - не смотрю и не отвечаю, никого не удаляю (все вопросы к Дзен, обиды направляйте площадке, пожалуйста). В Telegram все вопросы в одном месте, удобно отвечать, можно фото прикрепить. Так что жду в тг:
Завела канал в MAX, чтобы был, называется он Parodoctor:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.