Многие пациенты привыкли оценивать свой риск по одному показателю - общему холестерину, более продвинутые смотрят на «плохой» холестерин (ЛПНП). Однако современная кардиология ушла далеко вперед. Сегодня мы лечим не цифры, а пациента, и новые рекомендации 2023–2025 годов существенно расширяют наши представления о том, как предотвратить сосудистые катастрофы.
1. Новые маркеры: Холестерин-неЛПВП и Липопротеид (а)
Помимо привычного ЛПНП, врачи всё чаще обращают внимание на холестерин-неЛПВП (общий холестерин минус «хороший» холестерин (ЛПВП)). Этот показатель имеет более высокую прогностическую значимость, особенно когда повышены триглицериды. Еще один критически важный фактор - липопротеид (а). Его уровень обусловлен генетически, а его агрессивность по отношению к сосудам в 6 раз выше, чем у обычного «плохого» холестерина. В новых рекомендациях уровень липопротеида (а) выше 50 мг/дл официально признан независимым фактором риска, требующим коррекции.
2. Миф о «бесконечно хорошем» холестерине
Долгое время считалось, что чем выше уровень «хорошего» холестерина (ЛПВП), тем лучше. Но последние исследования показали, что существует оптимальный предел: для мужчин это около 1,6 ммоль/л, для женщин — 1,9 ммоль/л. Если уровень ЛПВП превышает 2,2 ммоль/л, это ассоциируется с плохим прогнозом. Сверхвысокий ЛПВП — это не защита, а повод для настороженности.
3. Триглицериды и скрытое воспаление
Триглицериды - это не просто «жир в крови». Даже при нормальном уровне ЛПНП высокие триглицериды способствуют развитию мультифокального атеросклероза и воспаления в стенках сосудов. Установлено, что каждые 1 ммоль/л прироста триглицеридов повышают уровень С-реактивного белка (маркера воспаления) на 36%. Более того, даже у людей без классических факторов риска (гипертонии или диабета), повышение С-реактивного белка выше 2 мг/л значимо увеличивает риск ишемической болезни сердца.
4. Почему важно проверять не только сердце, но и ноги?
Мы часто направляем пациентов на УЗИ сонных артерий, но забываем про артерии нижних конечностей. А ведь у курильщиков поражение сосудов ног часто выражено сильнее, чем сосудов шеи. Существует прямая корреляция: если бляшка в сосудах ног превышает 33%, то с вероятностью более 50% поражены и коронарные артерии сердца.
5. Омега-3: Лекарство или БАД?
Это один из самых частых вопросов. Источники подчеркивают: для лечения сердца и снижения триглицеридов работают только рецептурные препараты омега-3 (этерифицированные этиловые эфиры) в дозе 2–4 грамма в сутки. Большинство БАДов - это обычные триглицериды, которые не улучшают прогноз, а иногда могут даже навредить. Простой домашний тест: если капсула омега-3 темнеет или замерзает в морозилке, это не эфир, а обычный жир, который не обладает лечебным эффектом. В новых европейских рекомендациях 2025 года БАДы официально не рекомендуются из-за отсутствия доказанной базы.
6. Когда начинать лечение? Принцип «чем раньше, тем лучше»
Современный тренд - максимально ранняя первичная профилактика. Если у пациента высокий риск, терапию могут назначить даже при уровне ЛПНП 1,8 ммоль/л и ниже, независимо от возраста. Не нужно ждать 40 лет или появления первых симптомов: если сосуды уже поражены, время работает против вас. Чем дольше поддерживается целевой уровень липидов, тем выше шансы на долголетие.
7. Безопасность статинов: Печень и мышцы
Многие боятся принимать статины из-за влияния на печень. Однако повышение ферментов (АЛТ, АСТ) без роста уровня билирубина не имеет клинического значения и не является поводом для отмены препарата. Что касается болей в мышцах, то истинно «статиновые» боли всегда симметричны и локализуются в крупных мышцах: бедрах, икрах или плечах. Одиночные, «летучие» боли чаще всего не связаны с приемом лекарств.
8. Триглицериды и риск панкреатита
Высокий уровень триглицеридов опасен не только для сердца, но и для поджелудочной железы. При уровне выше 3,2 ммоль/л риск развития острого панкреатита у женщин возрастает в два раза, а при уровне выше 4,6 ммоль/л - в четыре раза. Если же показатель превышает 10 ммоль/л, риск становится критическим, и в таких случаях требуется срочная интенсивная терапия, включая аппаратные методы очистки крови.
9. Защита почек при ХБП
При хронической болезни почек (ХБП) нарушения липидного обмена имеют свои особенности: чаще растут именно триглицериды, а не холестерин. Высокие триглицериды ухудшают прогноз работы почек. В этой ситуации препаратом выбора часто становится омега-3, так как её можно безопасно назначать при любой степени снижения функции почек, даже пациентам на диализе.
10. Феноменальное влияние образа жизни
Лекарства важны, но цифры показывают, что образ жизни - это мощнейший инструмент. Полный отказ от избыточного алкоголя может снизить уровень триглицеридов на 80%. Снижение веса всего на 1 кг приводит к уменьшению уровня триглицеридов на 0,1 ммоль/л. Регулярные аэробные упражнения добавляют еще 10–20% к успеху.
11. Взгляд в будущее: Редактирование генов
Мы стоим на пороге революции. Уже существуют технологии редактирования генома, которые позволяют одной инъекцией стойко снизить уровень холестерина на всю жизнь. На данный момент в мире около 50 человек уже прошли такую процедуру, показав стабильные результаты на уровне экспериментов с приматами.
Резюме для пациентов:
- Не радуйтесь слишком высокому «хорошему» холестерину - важен баланс.
- Проверьте уровень липопротеида (а) хотя бы раз в жизни.
- Если у вас повышены триглицериды - начните с диеты и отказа от алкоголя, это эффективнее многих таблеток.
- Не бойтесь статинов: современные данные подтверждают их безопасность при правильном контроле.
- Используйте только лекарственные формы Омега-3, БАДы могут быть бесполезны.