Хороший вопрос. Да, бывает. И это один из самых частых клинических парадоксов в ревматологии, из-за которого пациенты годами сомневаются в диагнозе, а иногда лечатся не тем.
Подагра это не болезнь анализа крови, а болезнь отложений кристаллов мочевой кислоты в тканях, прежде всего в суставах. Анализ крови показывает только то, сколько мочевой кислоты циркулирует в данный момент, но он не говорит напрямую о том, есть ли кристаллы и что происходит внутри сустава.
Самая частая ситуация это острый приступ и во время выраженного воспаления уровень мочевой кислоты в крови может быть нормальным или даже снижаться. Меняется почечное выведение, перераспределяется урат, организм работает в режиме стресса, поэтому нормальная цифра в анализе, сданном на фоне боли и отёка, не исключает подагру.
Вторая распространённая ситуация это пациенты, у которых мочевая кислота в динамике за месяцы и даже год не превышает 360 мкмоль/л. И здесь важно сразу расставить акценты, ведь 360 мкмоль/л это лабораторная усредненная граница, а не универсальный порог безопасности. У части людей кристаллы формируются и сохраняются при более низких уровнях по разным причинам внешним и внутренним. Анализы хорошие, а кристаллы в суставах и тканях есть.
Кроме того, анализ крови это всегда отдельный момент времени, а уровень мочевой кислоты колеблется в течение суток, меняется после еды, алкоголя, физической нагрузки, обезвоживания. Мы видим цифру, но не всю картину.
Поэтому возможна ситуация, когда клиника типичная, а мочевая кислота в анализах выглядит благополучно. Типичная клиника это внезапное начало, чаще ночью, резкая боль, выраженный отёк, невозможность прикоснуться к суставу, классическое поражение первого плюснефалангового сустава, быстрый эффект от противовоспалительной терапии.
В такой ситуации правильный вопрос не в том, «как так, анализ нормальный», а в том, что происходит в суставе.
Если клиника убедительная, следующий шаг - не спорить с цифрами, а подтверждать диагноз объективно. Золотой стандарт - обнаружение кристаллов в суставной жидкости. Если пункция невозможна, помогают визуализационные методы, прежде всего ультразвук с характерными признаками уратных отложений, а в спорных случаях двухэнергетическая КТ (которой пока в России почти нет).
Есть и обратная сторона, если мочевая кислота стабильно не превышает 360 мкмоль/л, а приступы продолжаются, врач обязан помнить, что не всякая «подагроподобная» клиника это подагра-пирофосфатная артропатия, некоторые формы остеоартрита и другие воспалительные состояния могут выглядеть очень похоже.
Нормальная мочевая кислота не отменяет подагру, но и не даёт карт-бланш на автоматическое усиление уратснижающей терапии. В такой ситуации диагноз должен быть подтверждён, а лечение обосновано, а не построено вокруг одной цифры в бланке.
