ГИБП — это генно-инженерные биологические препараты, которые точечно воздействуют на конкретную молекулу или клетку иммунной системы. Общими словами- это иммуномодулирующие молекулы, которые модулируют работу иммунной системы (и не только иммунной).
Чаще всего это:
- моноклональные антитела (все, что с окончанием "маб")
- белки-фьюжны/рецепторные ловушки (все, что с окончанием "цепт")
Препараты типа JAK-ингибиторов (писала о них тут) НЕ относятся к ГИБП, это так называемые "малые молекулы".
Тк молекулы ГИБП модулируют иммунную систему, встает остро вопрос вакцинации, а можно ли на этих препаратах вакцинировать? а чем? а когда?
Есть 2 основных грубых правила на этот счет:
- Убитые/неживые вакцины МОЖНО
- Живые вакцины как правило НЕЛЬЗЯ, но иногда можно.
но из всех правил есть исключения, и тут тоже.
Ингибиторы TNFa (Инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб, цертолизумаб)
🦋Неживые вакцины можно на терапии (но иммуногенность может быть снижена).
🐝Живые вакцины как правило нельзя на терапии, если жизненно необходимо — американский колледж ревматологии дает следующую схему:
пауза на 1 интервал дозирования до живой вакцины и 4 недели после.
Что это значит? вы должны получить свой инфликсимаб 1 января, а следующий 14 января (раз в 2 недели). Вы пропускаете дозу 1 января, ждете до 14 января, делаете живую вакцину, далее ждете месяц и возобновляете введения инфликсимаба.
Ингибиторы IL-6 пути (Тоциллизумаб, сарилумаб и др), Ингибиторы IL-17 (Секукинумаб, иксекизумаб), Ингибиторы IL-12/23 и IL-23 (Устекинумаб; (IL-23) гуселькумаб/рисанкизумаб/тилдракизумаб), Ингибиторы IL-1 (Анакиндра, канакинумаб, рилонацепт)
🦋Неживые можно.
🐝Живые обычно нельзя, если очень нужно — та же схема, что для TNF, пауза на 1 интервал дозирования до и на 4 недели после.
Дети на ингибиторах IL6 или IL1 – особенно осторожно подходить к вопросу с живыми вакцинами, в литературе описаны случаи вакцин-ассоциированных инфекций. (то есть строго соблюдать предписанные интервалы с введением биологических препаратов).
BAFF/BLyS ингибитор (Белимумаб)
🦋Неживые можно.
🐝Живые обычно нельзя, если очень нужно — та же схема, что для TNF, пауза на 1 интервал дозирования до и на 4 недели после.
T-cell costimulation (CTLA4-Ig, абатацепт)
🦋Неживые можно, но иммунный ответ нередко слабее, чем без терапии (важно планировать заранее).
🐝Живые обычно нельзя (общий принцип для иммуносупрессии).
IFN-α receptor inhibitor (Анифролумаб)
🦋Неживые можно.
🐝Живые обычно нельзя, если очень нужно– также обсуждается через комиссию врачей польза-риск и прерывают биологический препарат на время вакцинации, если она нужна.
Итого
ТО есть общее правило для всех перечисленных выше– вакцинировать ДО начала терапии от всего, что необходимо. как минимум за месяц до старта биологической терапии.
Если пациент уже на ГИБП и отмена возможна, ревматологи дают «консервативную» схему: для большинства (TNF/IL-17/IL-12/23/IL-23/BAFF, а также IL-6)– пропустить 1 интервал дозирования до, сделать вакцину и затем ждать 4 недели после живой вакцины перед возобновлением ГИБП. Да, это всегда будет поиск баланса польза/риск для КОНКРЕТНОГО пациента.
Тут не может быть никакого антивакцинаторства, но так же и не может быть вакцинаторства головного мозга. Некоторые болезни очень плохо поддаются ремиссии даже на ГИБП, и иногда риски от прерывания ГИБП значимо перевешивают бонусы вакцинации. Доктора, думайте своей головой в случае каждого конкретного пациента и его образа жизни, поездок, быта и прочего. Тут нет универсальных решений.
Отдельно у нас идет блок деплеции B-лимфоцитов (анти-CD20), это Ритуксимаб, окрелизумаб, обинутузумаб
Это «самый проблемный» класс для эффективности вакцинации, просто потому, что он напрочь выключает все В лимфоциты и антитела производить некому.
В этом случае по распоряжению американского ревмо колледжа:
🦋Неживые вакцины
ГРИПП -вводить по сезону, не ждать никаких интервалов и лучшего времени (его не будет).
другие неживые — лучше делать ближе к следующей инфузии (то есть позже после предыдущей) и затем отложить ритуксимаб на 2 недели после вакцинации (если позволяет активность болезни). ТО есть сделали ритуксимаб, ждем следующий укол, прямо перед ним вводим неживую вакцину, ждем 2 недели, вводим ритуксимаб.
🐝Живые противопоказаны, иммунная супрессия на анти-CD20 слишком сильная.
Общие правила ритуксимаба:
Все НЕЖИВЫЕ вакцины кроме гриппа стараться вводить ≥6 месяцев после последней дозы ритуксимаба (чем ближе к восстановлению В-клеток — тем лучше). После любой вакцинации (и гриппа тоже, если грипп сделан к концу срока действия ритуксимаба) — следующую дозу ритуксимаба отложить минимум на 2 недели, чтобы успела развернуться иммунная реакция (если активность болезни позволяет).
CDC тут строже и говорит нам, что на ритуксимабе нужно ждать минимум 6 месяцев для неживых вакцин, чтобы получить хоть какой то здравый иммунный ответ. Тут нужно понять, что введение неживых вакцин на ритуксимабе-- это проблема с эффективностью вакцин, не с безопасностью человека. Их просто нет смысла делать на препарате, иммунного ответа не будет.
ТО есть если ваш пациент УЖЕ на ритуксимабе и ему нужно сделать неживую вакцину, вы ждете поближе к дате введения следующей дозы ритуксимаба, делаете вакцинацию, ждете 2 недели, вводите ритуксимаб.
Если речь о гриппе и о сезонном подъеме заболеваемости и человек на ритуксимабе и дата введения следующего слишком далеко-- делаете так, без ожиданий, и мы надеемся, что хотя бы крохи антител лучше, чем вообще никаких.
Живые вакцины, если нужны, делаем минимум через 6 месяцев после последней дозы ритуксимаба и далее жждем 4 недели для введения следующей дозы ритукси.
Надо ли проверять антитела после вакцинации на ГИБП?
В подавляющем большинстве случаев НЕ НАДО. НО‼️
На ритуксимабе иногда имеет смысл это сделать, если
- нужно понять, защищён ли пациент после вакцинации против HBV, гепатит В
- или когда решение клинически сложное и ставки большие (перед путешествием/перед терапией с высоким инфекционным риском)
Если антител совсем недостаточно (то есть вообще нет), можно подколоть лишнюю дозу. Опять же, постараться это сделать между дозами ритуксимаба.
Что нам пишет сообщество ревматологов по конкретным вакцинам?
Грипп
Для пациентов с ревматическими заболеваниями в возрасте ≥65 лет, а также для пациентов с ревматическими заболеваниями в возрасте от 18 до 65 лет, получающих иммуносупрессивную терапию, условно рекомендуется использовать высокодозную или адъювантную вакцину против гриппа вместо стандартной дозы.
Если нет такой вакцины- делать ЛЮБУЮ, не ждать ЛУЧШЕГО времени при гриппе. Согласно исследованиям, пациенты с ревмо болезнями на ГИБП лучше отвечают на вакцину от гриппа с повышенным количеством антигенов или вакцину с адьювантом.
Пневмококк
Вакцина строго рекомендована пациентам на ГИБП.
На сегодня старая рекомендация- сначала превенар, через 2 месяца после превенара- пневмо 23- схема оценивалась в нескольких наблюдательных исследованиях. Стандартная схема сначала превенар, через год после превенара- пневмо 23- тоже рабочая.
Либо сразу ТОЛЬКО новую вакцину на 20 штаммов, которая только только появилась. Но по ней еще нет базы данных применения при ГИБП, мы не знаем насколько одна доза заменит по эффективности старые схемы. Но пробовать МОЖНО.
Опоясывающий лишай (рекомбинантная, НЕ ЖИВАЯ)
Это, пожалуй, САМАЯ обязательная вакцина для людей на препаратах ГИБП. Она нужна ДО старта терапии, и крайне рекомендуется ее ДЕЛАТЬ всем, старше 18 лет, кто собирается сесть на ГИБП.
Вакцина безопасна у самых уязвимых групп больных (гематологические раки, трансплантация костного мозга, трансплантация почки).
В итоге перед началом ГИБП врач ОБЯЗАН проверить:
- Статус Живых вакцины в анамнезе– корь/краснуха/паротит, ветрянка (если есть сомнения — анализ на антитела).
- Ежегодно– грипп (пациенты ГИБП это группа риска тяжелого течения гриппа).
- Пневмококк— (особенно 50+/хроники/иммуносупрессия).
- HBV — оценка статуса и вакцинация до значимой иммуносупрессии, проверить антитела после, если риск заражения гепатитом В высокий (например, мед работник).
- Зостер/ОЛ— предпочтительно рекомбинантный Шингрикс всем на ГИБП ДО старта терапии. к сожалению в россии пока большие проблемы с доступом к этой важной в данном случае вакцине.
пожалуйста, доктора, вакцинируйте своих пациентов из наиболее уязвимых групп риска, ГИБП одна из них. Объясняйте важность.
комментарии в телеграме @immunobee1