Боль в области тазобедренного сустава — это часто встречающееся заболевание, с которым могут столкнуться люди в зрелом возрасте, независимо от их уровня физической активности.
Целью данного материала является изложение научно подтверждённых методов физиотерапии, включая диагностику, оценку и лечение болевых ощущений в тазобедренном суставе у взрослых.
Причины боли в тазобедренном суставе могут быть разнообразными.
Наиболее распространённой из них является остеоартрит тазобедренного сустава (ОА).
Однако боль в этой области может возникать и по другим причинам, таким как синдром бедренно-тазобедренного ущемления (FAIS), прогрессирующая дисплазия бедра (DDH), нестабильность тазобедренного сустава, повреждения вертлужной губы, дефекты хрящевой ткани, свободные тела в суставе и разрывы связок.
Анатомические особенности, имеющие клиническое значение.
Тазобедренный сустав — это синовиальный шаровидный сустав, соединяющий головку бедренной кости с вертлужной впадиной таза.
Он обеспечивает движения в трёх направлениях благодаря мышцам бедра и обладает природной стабильностью, которая главным образом обусловлена его костными элементами.
Например, вертлужная впадина достаточно глубока, чтобы почти полностью покрывать головку бедренной кости.
Суставная губа, представляющая собой фиброзно-хрящевую структуру, которая окружает вертлужную впадину, увеличивает глубину тазобедренного сустава и поддерживает отрицательное давление.
Суставная капсула состоит из подвздошно-бедренной, лобково-бедренной и седалищно-бедренной связок, которые ограничивают амплитуду движений.
Круглая связка, проходящая через головку бедренной кости, служит каналом для яремной артерии, что предотвращает развитие аваскулярного некроза.
Эти структуры могут быть повреждены при травме, например, при вывихе бедра.
Этиология боли в тазобедренном суставе
Причины болевых ощущений в области тазобедренного сустава могут варьироваться в зависимости от того, где именно локализуется боль. Вот некоторые из возможных факторов, влияющих на появление боли в разных частях бедра:
Боль в передней области бедра
- Отраженная боль: может быть вызвана заболеваниями органов брюшной полости или таза.
- Внесуставные причины: повреждение сухожилия сгибателя бедра.
- Внутрисуставные причины: импинджмент-синдром, разрыв суставной губы, усталостный перелом шейки бедра, аваскулярный некроз, остеоартрит или перелом шейки бедра.
Боль в боковой части бедра
В этой области могут проявляться следующие проблемы:
- Синдром большого вертела: включает бурсит, тендинопатию или разрыв средней ягодичной мышцы.
- Щелчок при движении: может быть связан с трением подвздошно-большеберцового тракта.
Боль в задней области бедра
Причины болей в этой части бедра могут быть следующими:
- Отраженная боль: вызвана патологиями органов брюшной полости или таза.
- Синдром глубокой ягодичной мышцы: может быть обусловлен воспалением или повреждением.
- Ишиалгия: боль, иррадиирующая по ходу седалищного нерва.
- Проблемы с поясничным отделом позвоночника или мышцами: могут отдавать в область бедра.
- Боль в крестцово-подвздошном суставе: может проявляться в виде отраженных болевых ощущений.
- Тендинопатия или разрыв подколенного сухожилия: особенно в его проксимальном отделе.
Диагностические процедуры
Сбор анамнеза
При сборе анамнеза важно учитывать:
- Историю развития дисплазии тазобедренного сустава
- Смещение головки бедренной кости
- Занятия спортом и наличие травм
- Проблемы с тазобедренными суставами у родственников
- Локализацию и характер болевых ощущений
- Факторы, усиливающие или ослабляющие боль
- Механические признаки, такие как щелчки или крепитация в суставе
Медицинский осмотр
- Оценка походки, особенно при анталгической походке или походке Тренделенбурга
- Исследование амплитуды движений в тазобедренном суставе, включая пассивные движения, и связанных с ними болевых ощущений
- Проверка силы мускулатуры, расположенной над тазобедренным суставом, с акцентом на мышцы, отвечающие за отведение бедра
- Пальпаторное исследование болезненных участков
- Проведение специальных тестов, таких как тест FABER или тест Патрика, для оценки сгибания, отведения и наружной ротации бедра
Показатели результатов лечения
Для оценки эффективности лечения остеоартрита тазобедренного сустава медицинские специалисты применяют проверенные методики, включающие оценку болевого синдрома, функциональных нарушений, ограничений в активности и социальной адаптации пациента.
- Методы для измерения болевого синдрома: Индекс остеоартрита университетов Западного Онтарио и Макмастера (WOMAC), субшкала боли, Краткий перечень боли (BPI), порог боли при надавливании (PPT), визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ).
- Инструментарий для оценки ограничений в активности и социальных взаимодействиях: субшкала физической активности WOMAC, оценка инвалидности при заболеваниях тазобедренного сустава и исходов остеоартрита (HOOS), функциональная шкала нижних конечностей (LEFS), а также шкала Харриса для оценки состояния тазобедренного сустава (HHS).
- Для определения изменений в физической активности и функциональных возможностях пациента в процессе лечения врачи используют достоверные показатели физической работоспособности: тест на шестиминутную ходьбу, 30-секундное стояние на стуле, измерение высоты ступеньки, тест на время подъема и переноса, самостоятельную ходьбу, временную стойку на одной ноге, а также тест на шаг в четыре квадрата и степ-тест.
- Для оценки равновесия и активности у пациентов с остеоартритом тазобедренного сустава, особенно при снижении физических возможностей или повышенном риске падений, рекомендуются тест с четырьмя квадратными шагами, временной тест на стойку на одной ноге и шкала баланса Берга.
Для пациентов с без артрита тазобедренного сустава предусмотрены следующие показатели результатов на исходном уровне и, как минимум, на одном последующем этапе мониторинга:
- Для анализа влияния функциональных нарушений и структурных изменений на ограничения в активности и социальной интеграции: Международный опросник состояния тазобедренного сустава (iHOT), Копенгагенская шкала оценки состояния тазобедренного сустава и паховой области (HAGOS), Шкала оценки состояния тазобедренного сустава (HOS), включающая оценку активности в повседневной жизни (ADL) и/или спортивную активность (SRA).
- Для оценки уровня депрессии, тревожности, низкой самоэффективности и кинезиофобии используется опросник состояния пациента (PROM).
Управление и вмешательства
Рекомендации по лечению болей в тазобедренном суставе из-за остеоартрита
Информирование пациентов
Специалисты должны обучать пациентов, сочетая это с физическими упражнениями и (или) мануальной терапией. Образовательный процесс должен включать советы по изменению уровня активности, физическим упражнениям, снижению веса при избыточной массе тела и методам разгрузки поражённых артритом суставов. (Уровень доказательности: B)
Мануальная терапия
Мануальная терапия рекомендуется пациентам с остеоартритом тазобедренного сустава лёгкой и средней степени тяжести, а также при нарушениях подвижности, гибкости и болевых ощущениях в суставе.
Эта терапия может включать толчковую, нетравматическую и мобилизационную работу с мягкими тканями.
Частота и продолжительность сеансов могут варьироваться от одного до трёх раз в неделю в течение 6–12 недель для пациентов с остеоартритом тазобедренного сустава лёгкой и средней степени тяжести.
По мере улучшения подвижности врачи должны добавлять упражнения на растяжку и укрепление мышц, чтобы увеличить и сохранить диапазон движений, гибкость и силу. (Оценка: А)
Упражнения для улучшения гибкости, укрепления мышц и выносливости
Специалисты должны рекомендовать индивидуальные упражнения на растяжку, укрепление мышц и повышение выносливости для устранения нарушений подвижности тазобедренного сустава, мышечной слабости и ограниченной гибкости бедра.
При разработке групповых программ упражнений следует учитывать их направленность на устранение наиболее значимых физических проблем у пациентов.
Дозировка и продолжительность лечения должны составлять от одного до пяти раз в неделю в течение 6–12 недель у пациентов с остеоартритом тазобедренного сустава лёгкой и средней степени тяжести. (Класс: B)
Функциональная тренировка, улучшение походки и равновесия
Функциональная терапия, тренировки для улучшения походки и равновесия, включая обучение правильному использованию вспомогательных устройств (трости, костыли, ходунки), рекомендуются пациентам с остеоартритом тазобедренного сустава, ограничениями в активности, нарушениями равновесия и (или) походки.
Эти проблемы должны быть выявлены и задокументированы в ходе сбора анамнеза или физического обследования. (Уровень: C)
Специалисты должны подбирать терапевтические мероприятия с учётом ценностей пациента, его участия в повседневной жизни и потребностей в функциональной активности. (Уровень: C)
Методы лечения
Для кратковременного облегчения боли и улучшения подвижности у пациентов с остеоартритом тазобедренного сустава врачи могут применять ультразвуковую терапию.
Воздействие проводится на переднюю, боковую и заднюю поверхности бедра с частотой 1 МГц и интенсивностью 1 Вт/см² в течение 5 минут.
Курс лечения включает 10 процедур, которые необходимо пройти в течение двух недель. (Класс: B)
Ортезы
Ортезы не следует использовать в качестве основного метода лечения. Их применение оправдано только после того, как физические упражнения или мануальная терапия не принесли ожидаемого улучшения состояния пациентов с остеоартритом тазобедренного сустава лёгкой и средней степени тяжести.
Особенно это касается пациентов с двусторонним поражением тазобедренных суставов. (Степень: F)
Коррекция веса
Пациентам с остеоартритом тазобедренного сустава, имеющим избыточный вес или ожирение, врачи должны рекомендовать снижение массы тела. Для этого необходимо сотрудничество с терапевтами, диетологами или нутрициологами. (Уровень доказательности: C)
Дифференциальная диагностика
- Импинджмент-синдром тазобедренного сустава: молодой пациент, активно занимающийся спортом, постепенно развивающаяся боль при движении в тазобедренном суставе. В анамнезе могут быть выявлены смещение головки бедренной кости или дисплазия. Положительный результат теста FABER.
- Аваскулярный некроз: средний или пожилой возраст, курение, употребление алкоголя, длительный прием системных кортикостероидов, такие заболевания, как гемоглобинопатии, химиотерапия, метаболический синдром и ожирение. Наблюдается анталгическая походка, боль при движении и ограничение подвижности.
- Остеоартрит тазобедренного сустава: умеренная боль в передней или боковой части бедра при физической нагрузке. Утренняя скованность, которая длится менее одного часа после пробуждения. Диапазон внутреннего вращения бедра менее 24°, либо внутреннее вращение и сгибание бедра на 15° меньше, чем на здоровой стороне. Боль усиливается при пассивном внутреннем вращении бедра.
- Перелом шейки бедра: пожилой возраст, остеопороз, травма, полученная в результате падения. Невозможность ходить на пораженной конечности, укорочение и наружная ротация ноги, которая отведена в сторону.
- Синдром большого вертела: отсутствие травм, средний возраст, преимущественно женский пол, избыточный вес. Боль при сне на больном боку, усиливающаяся при физической активности или долгом сидении. Болезненность при пальпации в области латерального отдела бедра или большого вертела. Походка Тренделенбурга или положительный тест Тренделенбурга, а также положительный тест на сопротивление внешней ротации.
- Глубокий ягодичный синдром: глубокая боль в ягодичной области без травм, усиливающаяся при сидении, особенно в автомобиле. Возможны проявления ишиаса — жгучая боль, отдающая в ногу.
- Защемление седалищного нерва: постепенное появление глубокой боли в ягодице, усиливающейся при действиях, требующих длинных шагов, таких как бег.
- Боль в крестцово-подвздошном суставе: отсутствие проблем с поясничным отделом позвоночника в анамнезе. Болезненность в области крестцово-подвздошного сустава при отсутствии боли выше L5.
- Тендинопатия или разрыв проксимального отдела подколенного сухожилия: травма, вызванная чрезмерной нагрузкой при разгибании бедра (в отличие от острой травмы при резком разгибании). Болезненность при пальпации в области седалищного бугра и боль при проверке силы подколенного сухожилия. Острые разрывы сопровождаются кровоподтеками на задней поверхности бедра.
Дополнительные ресурсы.
Если для вас актуальны новые упражнения, новая информация для суставов и позвоночника, рекомендую подписаться на уведомления в Телеграмм.
Немного подробней.
Для того чтобы получать уведомления о новых видео и статьях БЕЗ построенного шума и рекламы, предлагаю подписаться в мою группу Телеграмм.
Для кого актуален мой контент?
- Вам нравится двигаться без боли в суставах.
- Вы бы хотели как можно дольше двигаться без существенных ограничений в движении.
- Для вас важно физическое состояние.
- У вас далеко идущие планы, вам нужно функциональное тело.
- Вы не нашли ответы на свои вопросы по здоровью суставов и позвоночника в интернете.
- Вы любите спорт и хотите как можно дольше оставаться активным.
- Вам не нравится мысль о том, что возраст — это приговор на жизнь с хронической болью в ОДА.
- Для вас важны детали, а не общие бла-бла-бла.
- У вас есть спортивные амбиции на любительском уровне: пробежать полумарафон, танцевать, сесть на шпагат, похудеть и т. д.
Присоединяйтесь в группе «Телеграмм — Растяжка без фигни».
Спасибо за внимание.