Врач-гематолог клинико-диагностического отделения гематологии и нарушений гемостаза, кандидат медицинских наук Ольга Яструбинецкая рассказывает о редкой причине нарушения свертывания крови — наследственном дефиците фактора свертывания XIII.
В НМИЦ гематологии Минздрава России давно и успешно занимаются лечением различных нарушений свертывания крови. Свертывающая система непрерывно поддерживает баланс между жидким и «густым» состоянием крови, отклонение от нормы в любую сторону опасно. Если равновесие смещено в сторону большей «текучести», это приводит к кровотечениям; если кровь слишком «густая» — возникают тромбозы. Баланс регулируется сложной системой, включающей внутреннюю выстилку сосуда – эндотелий, тромбоциты с уникальным внутриклеточным содержимым и специфическим рецепторным аппаратом, а также плазменные факторы свертывания крови. Недостаток или функциональная неполноценность любого из этих компонентов приводит к нарушению свертывания крови и кровотечениям разной степени выраженности.
Фактор свертывания XIII — необходимое звено цепочки свертывания
Факторы свертывания нумеруются римскими цифрами, выделяют 15 плазменных факторов. Первые предположения о существовании 13-го фактора свертывания возникли в 1948 году, а в 60-е годы XX века венгерско-американские биохимики Калман Лаки и Лаcло Лоранд выделили из плазмы ранее неизвестное вещество, стабилизирующее фибриновый сгусток. Это был еще один фактор свертывания, названный сначала фактором Лаки-Лоранда, а позже — фактором свертывания крови XIII.
Основная функция фактора XIII — гемостатическая, фактор XIII стабилизирует сгусток на конечном этапе свертывания крови. Это не единственная функция фактора XIII. Он также участвует в заживлении ран, способствует вынашиванию беременности, регулирует воспаление, ангиогенез и многое другое.
Если фактор в дефиците...
Дефицит фактора XIII может быть наследственным или приобретенным. Приобретенный дефицит может возникать вследствие повышенного потребления фактора или нарушения его выработки при некоторых заболеваниях и состояниях (патологическое внутрисосудистое свертывание, сепсис, острое нарушение мозгового кровообращения, цирроз печени, болезнь Крона, обширные хирургические вмешательства и другие). Наследственный дефицит фактора XIII развивается только в том случае, если человек наследует мутацию от каждого из родителей. Распространенность наследственного дефицита фактора XIII составляет 1 случай на 2 млн человек, а в регионах, где распространены близкородственные браки, — до 3 случаев на 1 млн человек. Заболевание не связано с полом и возрастом, болеют в равной степени и мужчины, и женщины. В любом случае, это редкая ситуация, поэтому анализ на выявление фактора XIII назначается только после исключения всех других возможных причин кровотечений.
При тяжелом дефиците фактора XIII клинические проявления болезни возникают с первых дней жизни. Это обильные кровотечения из пуповинного остатка, внутричерепные кровоизлияния уже в раннем детском возрасте. Далее, могут быть кровоизлияния во внутренние органы и суставы, отсроченные кровотечения после незначительных травм или хирургических вмешательств, плохое заживление ран, у женщин — привычное невынашивание беременности. Выраженность клинических проявлений напрямую связана со степенью снижения фактора XIII.
Как диагностировать и лечить?
Основное исследование для оценки свертывающей способности крови — это коагулограмма. В случае дефицита фактора XIII все показатели скрининговой коагулограммы остаются в норме. В этот момент следует задуматься о возможном дефиците фактора XIII как причине кровотечений и назначить соответствующее исследование. Количественное определение фактора XIII делают не во всех лабораториях. Возможно, для этого придется обратиться в федеральный центр. Если диагноз установлен, можно провести молекулярно-генетическое исследование для подтверждения (или исключения) наследственного характера заболевания.
Для лечения дефицита фактора XIII используют плазматические и рекомбинантные препараты фактора XIII (не зарегистрированы в РФ), криопреципитат или свежезамороженную плазму. При содержании фактора XIII менее 5% необходима долгосрочная, а в некоторых случаях - пожизненная профилактика. Предполагаемое расчетное число пациентов с дефицитом фактора XIII в России составляет 75-80 человек. На 2025 год зарегистрировано 22 случая — 10 детей и 12 взрослых.
Клинический случай №1.
Пациентка П. 20-ти лет. При рождении обильное кровотечение из пуповинного остатка, переливали свежезамороженную плазму. В 7 лет массивное кровотечение из резаной раны спины, плохое заживление раны, многократное наложение швов. Далее на протяжении жизни отмечались кровотечения после удаления зубов и «беспричинных» синяков. При неоднократном обследовании пациентки нарушений в скрининговой коагулограмме не было. В 17 лет произошло массивное внутричерепное кровоизлияние. Была выполнена трепанация черепа и удаление гематомы, проводились трансфузии свежезамороженной плазмы и криопреципитата. Меньше чем через месяц после выписки повторно попала в больницу с нарушением сознания и кровотечением из послеоперационной области. Вновь проводилась трансфузионная терапия. Затем в НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева был установлен диагноз «наследственный дефицит фактора свертывания крови XIII», и началась профилактическая терапия криопреципитатом. Таким образом, диагноз был установлен через 17 лет после первого клинического проявления.
Клинический случай №2.
Пациентка Ш., 29 лет. На вторые сутки после рождения образовалась выраженная кефалогематома левой лобно-теменной области. В 6 лет спонтанное кровоизлияние в головной мозг с прорывом в IV желудочек. Проводилась терапия свежезамороженной плазмой, криопреципитатом. В подростковом возрасте спонтанный гемартроз коленного сустава. В 21 год разрыв кисты желтого тела правого яичника, внутрибрюшное кровотечение. Проводилась терапия свежезамороженной плазмой. В 24 года апоплексия правого яичника, внутрибрюшное кровотечение. Проводилась терапия свежезамороженной плазмой, криопреципитатом. В 27 лет самопроизвольный выкидыш малого срока беременности, обильное кровотечение. Проводилась терапия свежезамороженной плазмой, эритроцитарной массой. Через четыре месяца апоплексия левого яичника, внутрибрюшное кровотечение. Проводилась терапия свежезамороженной плазмой. Наблюдалась по месту жительства с подозрением на болезнь Виллебранда, однако показатели скрининговой коагулограммы были в норме, диагноз не подтвердился, специфического лечения не получала. В 28 лет самостоятельно обратилась в НМИЦ гематологии Минздрава России, где было выполнено расширенное коагулогическое обследование, обнаружен дефицит фактора XIII и по результатам молекулярно-генетического анализа подтвержден наследственный характер заболевания. Таким образом, диагноз «наследственный дефицит фактора свертывания крови XIII» установлен через 28 лет после первого клинического проявления.
Дефицит фактора свертывания крови XIII встречается крайне редко, но может быть причиной тяжелых жизнеугрожающих кровотечений. В большинстве случаев путь к верному диагнозу, а значит и к правильному эффективному лечению, очень долгий. Основными диагностическими ошибками являются характерная лабораторная особенность этого заболевания — «невидимка» по данным рутинного исследования свертывания крови, а также недостаточная настороженность врачей в отношении возможного скрытого нарушения коагуляции. Важно помнить, что при повторяющихся эпизодах кровотечений различной локализации неясного генеза, особенно кровоизлияниях во внутренние органы, брюшную полость, головной мозг, даже при нормальных параметрах коагулограммы следует обязательно обратиться на консультацию к врачу-гематологу для исключения наследственной коагулопатии.