В предыдущей статье мы разобрали, почему, согласно МКБ-11 и DSM-5 диагноз «депрессивное расстройство» — это не болезнь, а синдромальная абстракция, описывающая сотни различных комбинаций симптомов. Если психиатрический диагноз — неподходящий инструмент для лечения, (поскольку лечить нужно человека, а не диагноз), то возникает ключевой вопрос: что же делать специалисту? Ответ заключается в переходе от диагностики-категоризации к диагностике-пониманию. Но прежде, чем говорить о глубине понимания, необходимо грамотно пройти инструментальный этап первичной оценки.
Инструменты первичной навигации: Шкалы и структурированные интервью
Пока мы не можем полностью отказаться от общего диагностического языка, стандартизированные инструменты помогают оценить масштаб проблемы и провести дифференциальную диагностику.Оценка тяжести: Шкала депрессии Гамильтона (HAM-D) — «золотой стандарт» для оценки тяжести депресии. Однако он не объясняет вопросы: «Почему возникла депрессия?» и «Что делать именно с этим человеком?».Структурированная диагностика: Клиническое интервью позволяет проверить соответствие симптомов критериям DSM или МКБ. Его результат — тот же набор категориальных диагнозов. Это важная отправная точка, но никак не конечная цель диагностического процесса.Эти инструменты служат диагностическим «чек-листом», но они не заменяют глубокого индивидуального анализа, который ложится в основу персонализированного плана лечения депрессии.
Клиническая формулировка (ЭПИ)
Полное лечение начинается с создания клинической формулировки (Clinical formulation). В отечественной практике её часто называют экспериментально-психологическим исследованием (ЭПИ).
Если диагноз отвечает на вопрос «Что?», то клиническая формулировка отвечает на вопросы:
- «Как?» — каким уникальным образом проблема проявляется у этого человека?
- «Почему?» — какие биографические, психологические и ситуационные факторы привели к её возникновению и поддерживают сейчас?
- «Зачем?»— какие бессознательные смыслы, выгоды или адаптивные цели могут скрываться за симптомами?
- «Куда?» — что в жизни и личности клиента является ресурсом для изменений?
Клиническая формулировка — это индивидуальная теория проблемы, созданная терапевтом совместно с клиентом. Она и становится детальной дорожной картой для терапии, определяя её стратегические цели, тактические методы и конкретные критерии успеха. Именно формулировка превращает абстрактный синдромальный диагноз МКБ в уникальную историю человека, которую можно понять и изменить.
Стандарт «5P-UK»: Пять шагов к пониманию
Один из самых популярных и структурированных подходов — «5P-UK», также известен как британский стандарт «5П». Давайте применим его к нашим вымышленным клиентам с диагнозом «депрессивное расстройство, текущий эпизод средней тяжести».
Клиент №1— 35-летний менеджер, депрессивный эпизод случился после потери работыКлиент №2 — 28-летняя женщина, депрессивный эпизод на фоне измены супруга
1. Предъявляемые факторы. Что беспокоит клиента прямо сейчас? Здесь мы описываем не просто симптомы из МКБ, а их уникальное «звучание».
Клиент №1: «Чувство пустоты и бесперспективности, навязчивые мысли о профессиональной несостоятельности, раздражительность с близкими, избегание встреч с бывшими коллегами».
Клиент №2: «Острая душевная боль, «кинжал в груди», бессонница с прокручиванием сцен измены, чувство омерзения к себе, потеря аппетита».
2. Предрасполагающие факторы. Что в истории жизни человека сделало его уязвимым к текущему кризису?
Клиент №1: Воспитание в семье, где ценность человека приравнивалась к его профессиональным успехам. Перфекционизм.
Клиент №2: Опыт брошенности в детстве, низкая базовая самооценка, сформировавшаяся в родительской семье.
3. Провоцирующие факторы. Какое конкретное событие стало «спусковым крючком»?
Клиент №1: Внезапное увольнение из-за банкротства компании.
Клиент №2: Обнаружение доказательств супружеской измены.
4. Поддерживающие факторы. Что мешает человеку выздороветь и поддерживает проблему сейчас? (самый важный блок для планирования лечения).
Клиент №1: Избегающее поведение (не обновляет резюме, отказывается от сетевых встреч), катастрофизация («я никогда не найду работу»), социальная изоляция.
Клиент №2: Ритуалы «проверки» (поиск следов измены в телефоне), руминации и самообвинение («я была плохой женой»), отказ от поддержки друзей из-за стыда.
5. Протективные факторы. Что может помочь в преодолении кризиса? Сильные стороны, навыки, поддержка.
Клиент №1: Высокий профессиональный опыт, сохранённые финансовые сбережения, поддержка супруги, ранее успешный опыт преодоления трудностей.
Клиент №2: Сильная связь с сестрой, опыт успешной работы (как область, где она ценима), хобби (йога), которое раньше помогало справляться со стрессом.
Теперь, имея на руках две принципиально разные формулировки, мы можем построить две принципиально разных индивидуальных плана лечения депрессии.
Алгоритм доказательной психотерапии, от диагностического скрининга к клинической формулировке следующий:
- Клиническое интервью и HAM-D это быстрый скрининг для последующей диагностики психолога
- Клиническая формулировка метод «5P» или валидные аналоги это следующий шаг лечения Формулировка создаётся совместно. Её обсуждение — это акт эмпатии и начало терапевтического альянса.
- Сверяйте каждый шаг терапии с клинической формулировкой. Каждая интервенция должна логически вытекать из вашей общей гипотезы о проблеме.
- Не бойтесь менять формулировку. По мере продвижения в терапии формулировка всегда будет уточняться и меняться — это признак роста понимания.
Клиническая формулировка — это база для доказательного лечения психики. Она превращает терапию из механического следования протоколу в осмысленное путешествие к выздоровлению уникальной личности.
Источники:
Kuyken, W., Padesky, C. A., & Dudley, R. (2009). Collaborative case conceptualization: Working effectively with clients in cognitive-behavioral therapy. Guilford Press.
Johnstone, L., & Dallos, R. (Eds.). (2013). Formulation in psychology and psychotherapy: Making sense of people's problems (2nd ed.). Routledge.
British Psychological Society. (2011). Good practice guidelines on the use of psychological formulation. British Psychological Society.
Автор: Жакун Алексей
Психолог
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru