Снижение массы тела остаётся одной из наиболее обсуждаемых тем в амбулаторной практике. Пациенты обращаются не только с запросом на уменьшение массы тела, но и с ожиданием клинически значимых изменений: уменьшения одышки, улучшения контроля артериального давления, снижения выраженности симптомов со стороны ЖКТ, нормализации менструального цикла, уменьшения болевого синдрома.
Запрос на снижение массы тела почти всегда затрагивает регуляцию аппетита, насыщения и энергетического баланса. Именно поэтому современные стратегии всё чаще обсуждаются не как «диета», а как клиническая тактика с учётом физиологии и коморбидности.
При этом одинаковый запрос «похудеть» может соответствовать разным клиническим сценариям и разному профилю рисков. Поэтому один и тот же подход в одних случаях даёт прогнозируемую динамику, а в других — сопровождается снижением приверженности, возвратом массы тела и ростом вероятности осложнений. Практическая задача врача — выбрать тактику, оценить риски и выстроить сопровождение, ориентированное на устойчивый результат.
Ключевые элементы современной тактики снижения массы тела
Устойчивое снижение массы тела, как правило, требует сочетания вмешательств: нутритивных, поведенческих, двигательных и у части пациентов — медикаментозных или хирургических.
1) Изменение питания и привычек
Это базовый компонент стратегии — в том числе при подключении фармакотерапии или бариатрического лечения. Результат во многом зависит не от строгости/устойчивости пищевого режима, а от того, насколько пациент способен соблюдать его в долгосрочной перспективе.
2) Двигательная активность и контроль состава тела
Важно оценивать, за счёт какого компонента происходит снижение массы тела — жировой ткани, воды или безжировой массы. Снижение мышечной массы ассоциировано с ухудшением функциональной переносимости нагрузок и неблагоприятной динамикой метаболических показателей.
3) Психологические и поведенческие вмешательства
У многих пациентов ключевым ограничением становится не выбор диеты, а поддержание приверженности в долгосрочной перспективе. Стресс, дефицит сна, нарушения эмоциональной регуляции и пищевое поведение по типу «компенсации» усталости могут существенно влиять на приверженность и долгосрочный результат.
4) Фармакотерапия ожирения
Современный класс препаратов — препараты инкретинового ряда, включая агонисты рецепторов ГПП-1 (глюкагоноподобного пептида-1). В крупных рандомизированных исследованиях у пациентов без сахарного диабета показано клинически значимое снижение массы тела (например, в STEP-1 — порядка 15% в среднем за 68 недель).
Отдельно обсуждается влияние не только на массу тела, но и на клинически значимые исходы у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском (SELECT). Ключевое значение имеют индивидуальная оценка пациента перед началом лечения, мониторинг переносимости и понимание «серых зон», включая удержание результата после отмены и тактику при коморбидности.
5) Хирургические методы
Бариатрическое лечение может быть эффективным вариантом у части пациентов, однако требует тщательного отбора, оценки рисков, профилактики дефицитов и длительного наблюдения с контролем коморбидности.
Почему результат снижения массы тела не всегда устойчив
Быстрое снижение массы тела с ростом риска осложнений
Выраженные ограничения могут обеспечивать быстрый краткосрочный эффект, однако нередко сопровождаются снижением переносимости тактики и повышением риска срыва. При стремительном снижении массы тела также увеличивается вероятность билиарных осложнений, что описано как при очень низкокалорийных диетах, так и при форсированных попытках снижения массы тела.
Потеря мышечной массы и снижение функциональной переносимости нагрузок
Даже при эффективной стратегии часть снижения массы тела может приходиться на безжировую массу. Это клинически значимо, поскольку снижение мышечной массы ассоциировано с ухудшением функциональной переносимости нагрузок и может снижать качество жизни. Поэтому динамику целесообразно оценивать не только по массе тела, но и по составу тела и функциональному статусу пациента.
Разрозненная тактика вместо единой
Пациент наблюдается у нескольких специалистов, получает разнонаправленные рекомендации и нередко переходит к самостоятельному применению препаратов и БАДов без врачебного наблюдения. В результате врач оценивает не исходную клиническую точку, а последствия предшествующих попыток снижения массы тела и несогласованных вмешательств.
Оптимизация тактики: клинический алгоритм выбора и ведения
Ключевой шаг — определить клиническую цель терапии в конкретном случае: снижение висцерального жира, достижение контроля АД, коррекция инсулинорезистентности, улучшение сна, снижение выраженности воспалительного фона, подготовка к беременности, уменьшение проявлений НАЖБП и т. д.
Далее целесообразно последовательно оценить три блока:
1) Оценка причин и факторов, поддерживающих избыточную массу тела
Сон и вероятное обструктивное апноэ сна, психоэмоциональные факторы, лекарственная терапия, ассоциированная с набором массы тела, пищевые паттерны и поведенческие сценарии.
2) Контроль рисков на фоне снижения массы тела
Динамика композиции тела, риск нутритивных дефицитов, переносимость физической нагрузки, вероятность желчнокаменных осложнений при быстром снижении массы тела.
3) Пошаговая эскалация вмешательств
От базовых мер (питание, физическая активность, поведенческие стратегии) — к подключению фармакотерапии и других методов в случаях, когда это клинически обосновано и соответствует профилю безопасности пациента.
Такой подход уменьшает вероятность повторного набора массы тела и повышает предсказуемость результата — в том числе у пациентов с множественными предшествующими попытками снижения веса.
Почему пептидные механизмы регуляции аппетита важны при избыточном весе
Пептидные механизмы регуляции аппетита и насыщения — важная часть физиологии, на которой основаны современные подходы к фармакотерапии избыточной массы тела и ожирения. ГПП-1 (глюкагоноподобный пептид-1) — эндогенный гормон, участвующий в регуляции насыщения и углеводного обмена.
Препараты, влияющие на инкретиновую регуляцию, изучены в крупных рандомизированных исследованиях у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, включая группы без сахарного диабета (например, STEP-1, SELECT).
При этом фармакотерапия ожирения не рассматривается как универсальное решение. Эффективность и переносимость зависят от исходного клинического профиля пациента, сопутствующих заболеваний, тактики наблюдения и контроля нежелательных явлений, а также от качества базовой немедикаментозной тактики.
Клинический вывод
Современные подходы к лечению ожирения расширились, однако возросли требования к клиническому отбору пациентов, мониторингу безопасности и удержанию долгосрочного результата. Оптимизация ведения начинается с перехода от разрозненного подбора вмешательств к ведению по алгоритму: клиническая цель → оценка рисков → план вмешательств → наблюдение и мониторинг → профилактика возврата массы тела.
В телеграм-канале PreventAge® для врачей вы найдёте свежие материалы о современных подходах в превентивной и антивозрастной медицине, включая тему избыточной массы тела — с акцентом на клиническую логику и практическое применение https://t.me/preventagecom
Список литературы
- Минздрав РФ. Клинические рекомендации «Ожирение» (версия 2024).
- Клинические рекомендации РФ «Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых» (версия 2024).
- World Health Organization (WHO). Obesity and overweight. Fact sheet. Updated 8 December 2025.
- Wilding J.P.H., Batterham R.L., Calanna S., et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity (STEP 1). New England Journal of Medicine. 2021.
- Lincoff A.M., Bhatt D.L., Dixon D.L., et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes (SELECT). New England Journal of Medicine. 2023.
- Stokes C.S., Gluud L.L., Casper M., et al. Ursodeoxycholic acid and diets higher in fat prevent gallbladder stones during weight loss: meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2014.