Пациенту чуть менее 60 лет. Инфаркт миокарда был три года назад. Разговор на приёме снова и снова упирается в одно и то же. "Доктор, на статинах болят мышцы. Я уже готов отменить их, только бы избавиться от этой боли". У пациента инвалидности нет. Диабета тоже нет. Бюджет ему дорогостоящие кумабы/iPCSK9 не оплатит.
Если говорить числами, то при ежедневном приёме статинов средней и высокой интенсивности ожидаемое снижение ЛПНП хорошо известно. На максимальных дозах статинов ХС ЛПНП снижается примерно на 50-55 процентов, а в ряде случаев и больше.
Недавно у меня был пациент, который на минимальной дозе Р-статина достиг ХС ЛПНП 0,8 ммоль/л. Но не всем так везет - большинству после перенесенного инфаркта миокарда приходится назначать максимальные дозы. Именно на таком снижении и построены все крупные исследования, показавшие уменьшение риска инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смертности.
Результат применения схемы приёма через день выглядит скромнее. По данным небольших рандомизированных и наблюдательных исследований, два наиболее "сильных" статина, если применять через день, снижают ХС ЛПНП в среднем на 25-35 процентов. В отдельных работах цифры доходили до 40 процентов, но это скорее верхняя граница, а не правило. Для А-статина разница между ежедневным и альтернирующим приёмом обычно более выражена, для Р-статина чуть менее, но она всё равно есть.
Важно понимать, что эти проценты получены не в исследованиях с инфарктами и инсультами, а в работах, где оценивали только уровень холестерина.
Данных о снижении сердечно-сосудистых событий при приёме статинов через день просто не существует. И это принципиально.
Мы знаем, что снижение ХС ЛПНП на 1 ммоль/л при стандартной терапии уменьшает относительный риск событий примерно на 20-25 процентов. Но мы не знаем, как этот эффект переносится на неполные и нестабильные схемы.
Возвращаясь к клинической практике. Тот самый пациент после инфаркта. А-статин в субмаксимальной дозе ежедневно - мышечные боли. Снижение дозы вдвое - симптомы сохраняются. Переход на Р-статин в минимальной дозе ежедневно - субъективная слабость. Прием статина прекратил. На момент визита ХС ЛПНП около 4 ммоль/л. Это значит, что от целевых значений он отстоит почти на 2,5 ммоль/л, а его остаточный риск остаётся высоким.
Мы обсуждаем варианты и выбираем компромисс. Р-статин в минимальной дозе через день, с обязательным контролем. Через шесть недель ХС ЛПНП снижается до 2,6 ммоль/л, то есть примерно на 35 процентов от исходного уровня. Дискомфорт в мышцах всё еще есть, но вполне переносимый. При таком уровне неудобства лечение продолжать пациент готов.
Но по ХС ЛПНП - гораздо хуже, чем надо бы: цель у таких пациентов - менее 1,4 ммоль/. Но это значительно лучше, чем отсутствие терапии вообще. А пациент морально созрел к тому, чтобы бросить лечение. В его случае это будет безрассудством, но качество жизни нужно "здесь и сейчас", а инфаркт/инсульт/смерть наступят когда-нибудь, потом.
Дальше появляется пространство для манёвра. Добавление блокатора всасывания холестерина даёт дополнительное снижение ХС ЛПНП ещё на 15-25 процентов и позволяет приблизиться к целям без увеличения дозы статина. Именно так схема "через день" перестаёт быть тупиком и превращается во временный этап.
В этом и заключается её истинный смысл. Альтернирующий приём снижает ЛПНП примерно в полтора раза слабее, чем ежедневный, и не имеет доказанной защиты от инфаркта. Это не равноправная альтернатива и не «щадящий режим» с тем же результатом. Это компромиссная стратегия для пациентов с плохой переносимостью, когда выбор стоит между частичным эффектом и его отсутствием.
В перспективе можно рассмотреть назначение б-й кислоты в дополнение к этим двум препаратам - это будет еще примерно минус 20% по ХС ЛПНП.
Иногда снижение ХС ЛПНП минус 30 процентов лучше, чем минус ноль. Но врач и пациент должны ясно понимать, что доказанная профилактика начинается там, где снижение ХС ЛПНП достигает 50 процентов и более и поддерживается ежедневно.
Всё остальное - клиническая реальность, в которой приходится считать не только миллиграммы и проценты, но и вероятность того, что пациент вообще откажется от лечения.
В таких случаях я, бывает, иду на компромиссы, ищу альтернативные варианты, которых в наши дни появилось больше из-за расширения арсенала инструментов в руках врача-липидолога.
Мой блог в Телеграм: https://t.me/drzafiraki
Там я могу публиковать более подробные материалы, с упоминанием названий лекарств.