«Зачем лечить пожилых 80+» — такой вопрос часто возникает у самих пациентов. Но в протоколе нет предписаний, о важности оказания медицинской помощи определенным возрастным категориям. Есть важные моменты, когда вмешательство может принести больше вреда, чем пользы. Врач обязан объяснить это, как пациенту, так и его близким.
Давайте разберем, какие манипуляции в кардиологии могут быть недоступны определенной возрастной категории, по каким причинам, где искать альтернативу и как с этим жить дальше?
Врач об этом не расскажет
Пациентка 83 года упала у себя дома, и как часто бывает в этом возрасте трещина тазобедренного сустава, перелом со смещением в двух местах левой руки. В больнице отказался анестезиолог брать данную пациентку, со словами: «Сердце не выдержит». Было слишком много сопутствующих патологий: мерцательная аритмия (стоял кардиостимулятор), перенесенный инфаркт, инсульт, ХСН.
И таких случаев множество. И не потому, что «вредный» врач не захотел помочь бабушке. Потому, что они несут ответственность, как перед законом, так и перед своей совестью.
Я вижу эту систему изнутри, понимаю, как пациентов, так и медиков.
Поэтому, очень важно оценивать риски, чтобы не навредить пациенту еще больше.
«А вы знали, что с возрастом меняется фармакокинетика. Лекарства усваиваются, распределяются и выводятся иначе. Стандартная «взрослая» доза может привести к передозировке или тяжелым побочным эффектам. Часто требуется коррекция доз почти всех препаратов»
Возраст, как мощный фактор риска
Что происходит с возрастом в нашей сердечно-сосудистой системе?
1. Изменения в сердце:
- гипертрофия левого желудочка. Главная насосная камера сердца — левый желудочек — с годами часто немного утолщается. Это ответ на повышение жесткости сосудов — сердцу приходится прилагать больше усилий, чтобы протолкнуть кровь. Сначала это компенсаторный механизм, но со временем может ухудшить расслабление сердца между ударами.
- снижение резервов. Максимальная частота сердечных сокращений (ЧСС) с возрастом падает (приблизительно рассчитывается как 220 минус возраст). Это значит, что в ответ на экстремальную нагрузку сердце пожилого человека не сможет разогнаться так же сильно, как у 20-летнего. Сокращается и сердечный выброс — объем крови, выбрасываемый за минуту.
- изменения в проводящей системе. Естественный водитель ритма — синусовый узел — теряет часть своих клеток, их место могут занимать фиброзные (рубцовые) ткани. Это повышает риск развития аритмий, например, фибрилляции предсердий. Сами клапаны сердца, особенно аортальный и митральный, могут становиться толще и кальцинироваться, что иногда приводит к нарушению кровотока.
2. Изменения в сосудах:
- артериосклероз и атеросклероз. Это разные, но часто идущие рука об руку процессы.
Артериосклероз — это нормальное возрастное уплотнение и потеря эластичности стенок крупных артерий (например, аорты). Коллагеновые волокна в стенке сосуда накапливаются, а эластичные разрушаются. Представьте, как новая резиновая трубка гибкая и упругая, а старая — жесткая и ломкая. Из-за этого повышается систолическое давление (верхняя цифра), а пульсовое давление (разница между верхним и нижним) растет.
Атеросклероз — это патологический процесс, при котором на внутренней стенке сосудов образуются бляшки из холестерина и кальция. Он сильно усугубляется с возрастом, но его скорость и выраженность напрямую зависят от образа жизни, генетики и сопутствующих заболеваний (гипертония, диабет).
- эндотелиальная дисфункция. Эндотелий — это тончайший слой клеток, выстилающий сосуды изнутри. Он отвечает за тонус сосудов, свертываемость крови и борьбу с воспалением. С возрастом его функция ухудшается: сосуды хуже расширяются в ответ на нагрузку, растет риск тромбообразования.
Про оперативное вмешательство….
Для некоторых пациентов оперативное вмешательство, как глоток свежего воздуха — единственное спасение, а для других это прямой путь к ухудшению, и возникновению жизнеугрожающих состояний. Но медицина не стоит на месте, развиваясь дает возможность отодвигать возрастные ограничения в сторону, и уменьшить список противопоказаний.
Сегодня в арсенале врачей несколько видов вмешательств:
1. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) — создание обходных путей для крови при закупорке коронарных артерий.
2. Стентирование — малоинвазивная процедура по установке "пружинки" в суженный сосуд.
3. Замена клапанов (особенно аортального) — механическими или биологическими протезами.
4. Малоинвазивные эндоваскулярные процедуры (TAVI) — замена клапана через прокол, без открытой операции.
Важный прорыв последних лет: решение принимается не по паспорту, а по оценке биологического возраста и резервов организма.
Старение организма привносит специфические особенности:
- мультиморбидность: обычно у пациента есть еще 3-5 хронических заболеваний (диабет, болезни почек, легких, артрит);
- снижение резервов: сердце, почки, печень работают "на износ", хуже переносят нагрузку;
- особенности сосудов: они становятся более хрупкими, кальцинированными;
- измененная фармакокинетика: лекарства усваиваются и выводятся иначе, что осложняет анестезию и послеоперационное ведение.
Врач в обычной поликлинике принимает результаты ЭКГ с КардиоКАРТЫ
Жесткие противопоказания: когда операция опаснее болезни
Хирурги могут отказать в плановом вмешательстве при:
1. Тяжелая деменция (болезнь Альцгеймера в поздней стадии) — реабилитация невозможна, а качество жизни не улучшится.
2. Неконтролируемые острые состояния (инфаркт миокарда, инсульт, обострение ХОБЛ) — сначала стабилизация.
3. Терминальная стадия других болезней (цирроз печени, метастазирующий рак, почечная недостаточность без диализа).
4. Необратимая легочная гипертензия высокой степени.
5. Выраженный остеопороз с деформацией грудной клетки — технически невозможно выполнить операцию.
"Серые зоны": почему ищут альтернативу?
Существуют относительные противопоказания, когда решение принимается коллегиально:
- хрупкость — синдром, включающий потерю веса, слабость, медлительность. Оценивается по специальным шкалам (например, тест "встань и иди"). Хрупкие пациенты имеют в 2-3 раза выше риск осложнений;
- саркопения — возрастная потеря мышечной массы;
- полипрагмазия — прием более 10 лекарств ежедневно, что увеличивает риск их взаимодействия;
- социальная изоляция — отсутствие помощи после выписки ухудшает прогноз.
В таких случаях рассматриваются альтернативы: оптимизация лекарственной терапии, баллонная ангиопластика вместо АКШ, процедура TAVI вместо открытой замены клапана.
«Самое сложное в операции на сердце — это понять, когда не надо оперировать»
Кристина Барнард (хирург)
Риски: о чем важно знать?
Помимо общих хирургических рисков (кровотечение, инфекция), у пожилых чаще возникают:
1. Послеоперационный делирий (острое помутнение сознания) — у 15-50% пациентов. Факторы риска: возраст, предшествующие когнитивные нарушения.
2. Острое повреждение почек — из-за контраста при стентировании или нагрузки на операции.
3. Тромбоэмболические осложнения.
4. Нарушения заживления ран.
Поэтому врач должен правильно оценивать, пользу и риск.
Что зависит от самого пациента: правила подготовки
Ваша активная роль значительно повышает шансы на успех:
1. Прегабилитация (предоперационная подготовка) за 2-4 недели:
- двигательная активность: ежедневные прогулки, дыхательная гимнастика;
- питание: увеличение белка в рационе (творог, рыба, яйца, белковые коктейли по согласованию с врачом);
- отказ от курения и алкоголя — критически важно.
2. Медикаментозный паспорт:
- составьте полный список всех лекарств, включая БАДы и травы. Многие (например, антиагреганты) временно отменяют перед операцией.
3. Контролируйте АД (артериальное давление):
- ежедневно измеряйте АД, и записывайте показания в специально отведенный дневник;
- при высоких цифрах записывайте что делали (может быть физическая нагрузка, либо нервное перенапряжение).
4. Контролируйте работу сердца с помощью КардиоКАРТЫ (медицинского устройства):
- даст возможность «поймать» и зафиксировать даже редко возникающие эпизоды нарушений в работе сердца;
- поможет врачу увидеть полную картину происходящего, и правильно поставить диагноз, и назначить лечение.
4. Когнитивный тренинг:
- решайте кроссворды, читайте, общайтесь. "Натренированный" мозг лучше восстанавливается.
5. Социальная подготовка:
- обсудите с семьей, кто сможет помочь после выписки. Продумайте бытовые моменты.
6. Честный диалог с врачом:
- задавайте вопросы: "Какова цель операции?", "Как изменится моя жизнь?", "Каковы риски именно для меня?".
Действия пациента при отказе оперативного вмешательства
Если вам отказали в операции, не отчаивайтесь. Это не означает, что «медицина бессильна», а скорее указывает на необходимость другого подхода.
Пошаговый план действий:
Шаг 1: принять и понять (работа с эмоциями).
Сначала дайте себе время на эмоциональную реакцию. Отказ воспринимается как потеря шанса, что вызывает гнев, страх, безысходность.
Важно: это решение — не отказ от вас как от пациента, а результат сложного математического расчета (польза/риск), призванный уберечь вас от более тяжелых последствий самой операции.
Глобальная цель смещается: не «вылечить хирургически», а «стабилизировать, улучшить качество жизни и продлить ее максимально безопасным путем».
Шаг 2: получить детальные разъяснения.
Запишитесь на повторную консультацию к кардиохирургу или вашему кардиологу с четким запросом:
- «Пожалуйста, объясните мне на понятном языке, какие именно риски в моем случае преобладают?» (риск интраоперационной смерти? риск инсульта? риск длительной реанимации?);
- «Какие конкретные сопутствующие болезни или состояния (диабет, состояние почек, хрупкость) стали ключевыми факторами в этом решении?»;
- попросите показать ваши результаты по шкалам риска (например, EuroSCORE II, STS Score) — это объективные калькуляторы.
Итог этого шага — у вас должно сформироваться четкое понимание «слабых мест» вашего организма, которые делают операцию опасной.
Шаг 3: получить второе мнение (грамотно).
Обращение в другой центр — ваше законное право.
- как делать правильно: соберите всю медицинскую документацию (выписки, заключения, диски с КТ-коронарографией, УЗИ сердца) и отправляйтесь не «просто к другому хирургу», а в клинику, которая специализируется на помощи пожилым и сложным пациентам;
- задайте правильный вопрос: «Учитывая отказ в первой клинике из-за высокого риска, есть ли у вас альтернативные, менее инвазивные методики, которые могут мне помочь?».
Альтернативы, о которых стоит спросить:
- TAVI вместо открытой замены аортального клапана;
- чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ, стентирование) под защитой специальных устройств (импелла) для слабого сердца;
- ангиопластика сложных, но критических поражений;
- эндоваскулярные методы лечения аневризм (установка стент-графтов).
Шаг 4: сконцентрироваться на максимальной оптимизации терапии.
Если отказ окончателен, фокус смещается на «терапевтическую максимизацию». Это не просто «попить таблетки», а агрессивное достижение целевых показателей:
- артериальное давление: стабильно ниже 130/80 мм рт. ст.;
- частота сердечных сокращений при мерцательной аритмии: строгий контроль с помощью современных медицинских технологий, таких, как КардиоКАРТА (подробнее вы можете узнать → https://www.cardioqvark.ru);
- уровень холестерина ЛПНП («плохого»): должен быть на современных препаратах (статины, эзетемиб, ингибиторы PCSK9) максимально снижен;
- лечение анемии, коррекция электролитов;
- терапия сердечной недостаточности: сегодня существуют препараты (ARNI, SGLT2 ингибиторы), которые кардинально улучшают прогноз даже без операции.
Требуйте от кардиолога регулярного пересмотра терапии и применения всех современных групп лекарств.
Шаг 5: пройти профессиональную кардиореабилитацию.
Это один из самых эффективных немедикаментозных методов.
Что это? Под контролем врачей и методистов ЛФК вам составят индивидуальную программу дозированных, безопасных физических нагрузок, которые тренируют сердце, улучшают периферическое кровообращение и повышают переносимость нагрузок.
Результат: уменьшение симптомов (одышки, слабости), повышение качества жизни, иногда — улучшение состояния настолько, что риски пересматриваются.
Шаг 7: обсудить с врачом тему паллиативной помощи
Это самый сложный, но важный разговор.
- паллиативная кардиология — не про «умирание», а про качество жизни здесь и сейчас;
- специалисты помогут идеально контролировать одышку, боль, отеки, страх, депрессию;
- команда (врач, психолог, специально обученная медсестра), которая становится вашим союзником и поддерживает не только вас, но и семью.
КардиоКАРТА — Ваш надежный помощник в контроле работы сердца
Подведем итог
Лечение пожилых — это всегда взвешенный баланс между потенциальной пользой и рисками. Сегодня решение принимается не календарным возрастом, а состоянием организма в целом.
Ваша задача — стать активным участником этого процесса: подготовить свое тело, собрать информацию и четко сформулировать свои ожидания от лечения.
Главный принцип современной геронтологической кардиохирургии: мы оперируем не болезнь, а конкретного человека с его уникальными возможностями и ограничениями.
Отказ в открытой операции — это не конец лечения, а переход в другую, не менее активную фазу борьбы за качество и продолжительность жизни. Ваша роль как пациента становится только значимее — теперь успех зависит от системности, дисциплины и доверительного партнерства с врачами-терапевтами.
От всего сердца желаю Вам, чтобы жизнь была в радость, а каждый день с пользой!
Будьте здоровы и активны, контролируйте своё сердце самостоятельно с помощью КардиоКАРТЫ!
Спасибо, что прочитали статью до конца. Обращайте внимание даже на небольшие изменения работы вашего сердца и вовремя обращайтесь к врачу.
Еще больше публикаций:
🔗 Наш сайт
🔗 Одноклассники
🔗 ВКонтакте
🔗 Телеграм
🔗 YouTube
__________________________________________________________________________________________
Отказ от ответственности: представленная информация является кратким обзором диагностики, не содержит описания способов лечения и медикаментозной терапии. Она не полна и предназначена для ознакомления с возможными вариантами диагностики. Не включает всю информацию о заболеваниях, лечении и лекарствах. Не является медицинской консультацией. Для полной информации и лечения обращайтесь к врачу.