Нередко встречается ситуация, когда лабораторно определяется повышение уровня витамина В12. В чём может быть причина? Опасно ли это? Нужно ли с этим что-нибудь делать? В этой статье постараемся со всем разобраться.
Начнём с того, что в литературе данное состояние может называться гипервитаминоз В12 и/или гиперкобаламинемия (кобаламин – это второе название витамина В12). Интерес к данной теме появился относительно недавно. Если раньше выявление повышенного уровня этого витамина встречалось редко, то сегодня это уже редкостью не назовёшь. Во многом это связано, на мой взгляд, с тем, что определение В12 сейчас стало почти обыденностью при множестве заболеваний. Определение концентрации В12 входит в состав множества чек-апов, которые нынче очень популярны, т.к. в последние годы у нас отмечается явная тенденция более внимательного и трепетного отношения к своему здоровью. Плюс с каждым днём становится всё больше частных лабораторий, куда абсолютно каждый при желании может обратиться и сдать кровь. В государственных медицинских учреждениях по ОМС сдать такой анализ можно далеко не везде.
То есть, всё просто: чаще назначаем – видим бОльшее количество отклонений, в том числе и в сторону повышения. Ранее клиницистов больше интересовало снижение данного показателя. Однако сейчас появляются данные о том, что высокий уровень В12 может быть признаком целого ряда заболеваний и состояний, требующий нашего пристального внимания. Но, несмотря на это, до сегодняшнего дня не разработаны никакие клинические рекомендации и алгоритмы, которые бы чётко нам диктовали план дальнейшего обследования при выявлении такой находки (как, собственно, и в ситуации с повышенным ферритином, о чём я писала ранее). Это значит, что всю информацию врач собирает по крупицам, самостоятельно и принимает решения основываясь на свой собственный опыт. А ещё это означает следующее:
1. Неизвестно, какое именно повышение витамин В12 считается диагностически значимым (ниже буду об этом говорить подробнее);
2. Нет четких рекомендаций о периодичности контроля за В12, т.е. через какой временной промежуток его сдавать в динамике;
3. Нет чёткого плана дальнейшего обследования, т.е. какие анализы и инструментальные обследования делать при обнаружении гиперкобаламинемии
4. Нет лекарственных препаратов, которые бы снизили В12 в крови. Не получится просто что-то попринимать, чтобы этот показатель пришёл в норму. И не будет; далее поймёте, почему.
Норма витамина В12 в крови
Разные лаборатории, как всегда, дают нам разные референсы (границы нормы) для В12. В среднем, лабораторная норма выглядит следующим образом:
190-950 пг/мл
Важно! Есть понятие лабораторной нормы, а есть понятие оптимума. Оптимум для В12 – это выше середины референса. К примеру, 198 пг/мл входит в лабораторную норму, однако оптимальное его значение будет от 570 пг/мл. Это, кстати, касается не только В12, но и других витаминов.
Какой путь проходит В12 в нашем организме
Эта информация будет важна для лучшего понимания следующих блоков информации.
В наш организм В12 поступает, главным образом, из продуктов животного происхождения: красное мясо (кролик, свинина, говядина), субпродукты (почки, печень, сердце), рыба и морепродукты. Кроме того, в кишечнике человека есть некоторые бактерии, которые могут синтезировать его. Однако надеяться на эти бактерии не стоит, т.к. они вырабатывают В12 исключительно под свои нужды.
Официально суточная норма потребления В12 составляет 2-3 мкг. Однако было показано, что при таком потреблении уровень витамина В12 будет оставаться на нижней границе нормы. В одном исследовании учёные выяснили, что когда концентрация В12 в крови выше 400 пг/мл, процессы кроветворения протекают гораздо лучше. Подсчитано, что для поддержания В12 на уровне 400 пг/мл суточное его употребление должно составлять до 7 мкг в сутки. Что ж, ждём официального пересмотра рекомендованной суточной нормы.
Обмен витамина В12 начинается в желудке. Париетальные клетки тела и дна желудка вырабатывают специальный белок, который называется «внутренний фактор Кастла». В12 соединяется с этим белком в комплекс – кобаламин---внутренний фактор Кастла. Далее происходит всасывание В12 в тонком кишечнике (главным образом, в подвздошной кишке) где имеется кубилин – специальный белок, который разрушает комплекс кобаламин---внутренний фактор Кастла, после чего В12 проникает через стенку тонкой кишки и попадает в кровоток. В крови В12 соединяется с транскобаламином (это белок, который доставляет В12 в органы и ткани, главным образом, в костный мозг и печень) и используется нашим организмом. Такой вот непростой путь у витамина В12.
Механизмы повышения В12
Собственно, глобально можно выделить три механизма повышения кобаламина в крови:
1) в результате избыточного поступления В12 в организм (это потребления с пищей или использования лекарственных препаратов/БАДов, содержащих В12)
2) избыточное высвобождение В12 из внутреннего депо (запасов В12 в организме)
3) повышение уровня транскобаламинов (из-за избыточной их выработки или из-за нарушения их выведения или из-за отсутствия способности связываться с В12)
Причины повышения витамина В12
Теперь, когда мы пониманием «путь» витамина В12 в нашем организме и механизмы его повышения, можно более детально обсудить причины его повышения.
1. Избыточное поступление с пищей и препаратами.
Если честно, с первым (избыточное поступление с пищей) не сталкивалась ни разу. Тем не менее, в литературе такая информация есть. А вот повышение В12 на фоне использования лекарственных препаратов и БАДов встречается сплошь и рядом. Выявить это на первый взгляд несложно – достаточно провести беседу. Но, почему-то, пациенты очень часто забывают о том, что, например, недавно лечили спину и невролог рекомендовал лечение в уколах. По классике жанра в дополнение к нестероидным противовоспалительным препаратам и миорелаксантам почти всегда назначаются инъекции витаминов группы В, в том числе В12; исходно уровень В12 почти никто никогда не определяет. Даже после одного (!!!) укола В12 в лечебной дозе анализ может оказаться повышенным. В среднем, после лечения должен пройти месяц, чтобы анализ вновь стал информативным и отразил истинное значение кобаламина в крови.
А ещё чаще забывают о том, что принимают поливитаминные комплексы, в составе которых почти всегда имеется кобаламин. Нередко пациенты и вовсе не интересуются составом поливитаминных комплексов. Ни в коем случае не в упрёк, не подумайте. Но одно дело, когда комплекс назначен врачом, а другое дело, когда этот комплекс принимается по рекомендации друзей/родственников, потому что им помогло/улучшилось самочувствие/стали бодрее/увеличилась энергия и т.д.
На практике избыточное поступление В12 с препаратами/БАДами – самая распространённая причина обнаружения повышенного витамина В12.
2. Наличие новообразований
Взаимосвязь между повышением В12 и злокачественными новообразованиями впервые была описана еще в 1975 году. Чаще всего высокие показатели В12 сопровождают гепатоцеллюлярную карциному (рак печени), метастазы в печень, рак молочной железы, поджелудочной железы, желудка и опухоли толстого кишечника.
3. Гемобластозы (рак крови)
4. Заболевания печени: гепатиты любого происхождения, цирроз печени, алкогольная болезнь печени. В этих случаях В12 повышается по причине разрушения клеток печени и высвобождения витамина из депо (печень – главное депо для В12).
5. Хроническая болезнь почек
6. Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, болезнь Стилла, ревматоидный артрит.
7. Лабораторная ошибка. Да-да, несмотря на весь технологический прогресс и супер-точное оборудование в лабораториях, от лабораторных ошибок не застрахован никто. Поэтому при обнаружении высоких показателей В12 в крови один из первых шагов – сдать анализ повторно.
8. Причина неизвестна. К сожалению, есть много случаев, когда причина повышения В12 в крови так и остаётся неизвестной (так же, как и случаи высокого ферритина).
Обследование, которое может потребоваться при выявлении высоких показателей В12
Как я уже говорила, какого-то стандартного плана обследования в данном случае нет. Делюсь с вами своим опытом, как я поступаю при выявлении данной проблемы:
1. Тщательный сбор анамнеза (беседа). На этом этапе очень важно уделить внимание следующим аспектам:
· Есть ли какие-либо жалобы на здоровье
· Особенности рациона питания
· Приём лекарств/БАДов с витамином В12
· Злоупотребление алкоголем
· Наличие сопутствующих заболеваний
· Наследственный анамнез (в частности, наличие злокачественных новообразований у родственников первой линии)
Нередко подробная беседа помогает определиться с перечнем дальнейших обследований, которые нужно выполнить в первую очередь. Хорошо, когда это так. Но бывает это далеко не всегда. В том случае, когда у пациента нет никаких жалоб на здоровье и, как говорится, «зацепиться не за что», предстоит достаточно обширный диагностический поиск:
1. Обязательно сдать анализ на В12 повторно в другой лаборатории. Важный и обязательный шаг
2. Общий анализ крови. Главным образом, обращаем внимание на СОЭ, лейкоциты и лейкоцитарную формулу. При наличии заболеваний крови будут изменения
3. Биохимический анализ крови: АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, билирубин общий + прямой, креатинин, мочевина, подсчёт скорости клубочковой фильтрации, С-реактивный белок. Эти показатели помогут понять, всё ли в порядке с функцией печени, почек и есть ли воспалительный процесс
4. Общий анализ мочи
5. Коагулограмма (анализ, который поможет оценить свёртывающую систему крови). Важно для оценки печёночной функции
6. Рентгенография органов грудной клетки
7. УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза. Признаться честно, УЗИ-методу доверяю мало. Было множество прецедентов, когда УЗИ-диагностика сильно подводила… При наличии возможности у пациента я рекомендую проведение МРТ (магнитно-резонансная томография). Если её нет – то МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография).
8. ФГДС
9. Колоноскопия
10. Женщинам – УЗИ молочных желез (маммография)
11. Мужчинам – онкомаркер на рак простаты (PSA), ТРУЗИ (трансректальное УЗИ для оценки предстательной железы)
Вот приблизительно так выглядит наш диагностический поиск. Добавлю также, что при сильно завышенном В12 в крови (обычно выше 1500 пг/мл), когда обследование не показало никаких отклонений, я направляю пациента на консультацию к гематологу. Это врач, который занимается лечением заболеваний крови.
В заключении хочу добавить, что случаи повышения В12 без выявления причин встречаются на практике нередко. Что с этим делать – никто не знает. Я тоже не знаю. Нужно ли обследоваться при выявлении высокого В12? Да, однозначно, потому что иногда за этим скрываются угрожающие здоровью заболевания.
Если причина не найдена, я советую сдавать этот анализ в динамике, чаще раз в месяц. На моей памяти как минимум 8 случаев, когда в динамике отмечалось снижение показателя и потом он приходил в норму. Поэтому точно не нужно впадать в панику и ставить на себе крест.
Друзья, ко мне всегда можно обратиться на консультацию. Для этого нужно написать мне: +7-901-670-05-52 (Telegram).
На вопросы подписчиков отвечаю в своём Telegram-канале: https://t.me/gastrofilatova
Сообщество VK: https://vk.com/dr_irinafilatova