"У меня остеопороз! Сказали, что тема имплантации закрыта... Как жить-то без зубов?" - чаще, чем хотелось бы, получаю подобные запросы-вопросы. Ну а что поделать.
Тема тёмная, слухами наполненная. Очень важная тема.
Остеопороз - это не обязательно приговор и не всегда абсолютное противопоказание к имплантации. Да, есть нюансы, которые нужно учитывать. Но главный из них - не сам по себе диагноз, а терапия, которую получает пациент и текущее состояние костной ткани, для проверки которой подходит анализ Beta-CrossLaps (бета-кросслапс, b-CTx).
Начнём разбор полётов.
Остеопороз и дентальная имплантация
Остеопороз - это системное заболевание скелета, при котором кость теряет прочность, меняется её "архитектура", снижается минеральная плотность и повышается риск переломов.
В норме кость постоянно обновляется. Старая ткань разрушается (резорбция), новая - образуется. Этот баланс поддерживают два типа клеток - остеокласты (разрушают) и остеобласты (строят). При остеопорозе баланс нарушается и процессы разрушения преобладают над восстановлением.
Что касается дентальной имплантации, то титановый "болт" должен стабильно интегрироваться в кость. Если с костью проблемы, логично, что проблемы могут быть и с остеоинтеграцией.
Остеопороз - не абсолютное противопоказание для дентальной имплантации
Раньше считалось, что остеопороз - это абсолютное противопоказание. Сейчас подход пересмотрели и он изменился.
Исследования показывают, что сам по себе остеопороз не является причиной неприживления или отторжения имплантов. Плотность кости ниже, значит, может потребоваться больше времени на остеоинтеграцию, это верно. Но успех зависит сразу от нескольких вещей, а именно от:
- качества и объёма кости;
- первичной стабильности;
- контроля воспаления;
- нагрузки;
- курения;
- гигиены;
- системных факторов;
- терапии, которую получает пациент - это, вообще, превыше всего.
При правильном планировании, при адекватных показателях анализов, при соблюдении протокола и при отсутствии терапии бисфосфонатами - импланты приживаются нормально.
Денситометрия при планировании имплантации - почему её недостаточно
Денситометрия (DXA) измеряет минеральную плотность кости. Это золотой стандарт диагностики остеопороза. Но для планирования имплантации этого недостаточно.
Почему? Денситометрия показывает, сколько минералов в кости. Но она не показывает, как кость обновляется. А именно это критически важно для заживления после хирургического вмешательства.
Пациент может иметь нормальную плотность кости по денситометрии, но при этом принимать бисфосфонаты, которые подавили костный обмен до минимума. И этот пациент до имплантации у нас не допускается.
Или наоборот ситуация, когда плотность снижена, но человек ничего не принимает, кость обновляется нормально - имплантация вполне возможна.
Анализ Beta-CrossLaps (β-CTx) - маркер для оценки риска перед имплантацией
Beta-CrossLaps, он же β-CTx (бета-кросслапс, С-концевой телопептид коллагена I типа).
Что это за зверь такой? Когда кость разрушается, остеокласты расщепляют коллаген I типа (основной белок костного матрикса) и в кровь попадают фрагменты этого коллагена - телопептиды.
Beta-CrossLaps отражает текущую активность разрушения коллагена I типа в костной ткани. То есть, это показатель состояния кости сегодня (в моменте), а не фотография "запасов минералов" за последние годы. Именно поэтому в имплантологии/хирургии он применяется как ориентир на текущий метаболический фон.
Уровень β-CTx показывает, насколько активно идёт резорбция кости. Чем выше - тем активнее обновление. Чем ниже - тем сильнее костный обмен подавлен.
Нам, как стоматологам, не нужно лечить остеопороз. Нам нужно одно - понять, не повышает ли состояние кости и/или терапия антирезорбтивными препаратами риск осложнений после хирургии (в первую очередь - проблем с заживлением кости и остеоинтеграцией имплантатов).
Логика прежде всего.
Если пациент не принимает и никогда не принимал антирезорбтивные препараты (бисфосфонаты, деносумаб и т.п.), а по КТ/клинике местные условия хорошие, план нагрузки нормальный, общесоматически всё ок - нам, как правило, достаточно стандартного предоперационного обследования и анализов (список имееся обязательный).
Бета-КроссЛапс в этот список не всегда входит.
β-CTx реально нужен стоматологам, когда есть красный флаг по лекарствам или высокий риск - пациент на антирезорбтивной терапии сейчас/в прошлом, непонятная история с какими-то "уколами от или для костей", онкология с анти-резорбтивами/антиангиогенезом, длительный приём препаратов, комбинированная терапия, сомнения по заживлению. Вот тут β-CTx — нормальный, практичный инструмент для оценки подавления костного обмена.
Анализ имеет смысл сдавать утром натощак (до 10:00) и трактовать только по референсам конкретной лаборатории с учётом пола и возраста. У людей без антирезорбтивной терапии нормальные значения, обычно, лежат в этих референсных интервалах (например, по обновлённым диапазонам для женщин: 30–39 лет 150–635 пг/мл, 40–49 лет 131–670 пг/мл, пременопауза 136–689 пг/мл, постменопауза 177–1015 пг/мл), и само по себе «ниже/выше 300» не является универсальным диагнозом и уж точно не равно «можно/нельзя имплантировать».
Бисфосфонаты при остеопорозе - почему они опасны для имплантации
Многие пациенты с остеопорозом принимают бисфосфонаты - препараты, которые подавляют активность остеокластов (клеток, разрушающих кость).
Логика лечения такова - если кость разрушается быстрее, чем восстанавливается, то следует замедлить разрушение. И бисфосфонаты с этой задачей успешно справляются .
Но есть обратная сторона.
Бисфосфонаты накапливаются в костной ткани и остаются там годами - период полувыведения может достигать 10-12 лет. Они не просто замедляют резорбцию - они, практически, останавливают обновление кости.
А что происходит, когда устанавливают имплантат или удаляют зуб? Травма. Кость должна отреагировать, перестроиться, заживить рану. Но она не может этого сделать - обновление подавлено и остановлено.
Остеонекроз челюсти после удаления зуба или имплантации на фоне приёма бисфосфонатов
Есть такое состояние - медикаментозно-ассоциированный остеонекроз челюсти (МРОНЧ, или MRONJ по-английски). Это когда после удаления зуба, имплантации или другого вмешательства кость челюсти не заживает, а начинает неконтролируемо некротизироваться и остановить процесс архисложно!
Это тяжёлое осложнение, которое крайне трудно поддаётся лечению.
Любая травма (удаление, имплантация, даже натёртость от протеза) создаёт входные ворота для инфекции, которая может добраться до кости.
Поэтому, даже простое удаление зуба у пациента на бисфосфонатах - это большой риск и манипуляция должна проводиться только по острым показаниям и в условиях стационара ЧЛХ.
Важно! Отмена бисфосфонатов должна быть согласована с лечащим врачом (эндокринологом, ревматологом). Самостоятельно отменять нельзя - это может ухудшить течение остеопороза.
Даже при отмене бисфосфонаты задерживаются в кости годами. Полного "очищения" не происходит, "следы" остаются. Не всегда это опасно, особенно если приём был не долгим (до 3-4 лет) и обошлось без внутривенного введения.
Схема отмены, время отмены, допуск до имплантации - нам нужна справка от лечащего врача с допусом, с разрешением. Но и свои анализы мы попросим сдать.
Вывод
Остеопороз, сам по себе - не противопоказание к имплантации. Противопоказанием может быть терапия бисфосфонатами, особенно длительная и, особенно, внутривенная.
Денситометрия показывает плотность кости, но не её способность к обновлению. Для планирования хирургических вмешательств нужен анализ на Beta-CrossLaps (β-CTx).
Лекарственные каникулы и отмена препаратов снижают риск, но не устраняют его полностью. Бисфосфонаты остаются в костях годами.
Любое вмешательство у пациента на бисфосфонатах (или в анамнезе) - это повышенный риск. Даже удаление зуба.
Вот такие вот страшилки опять у меня. Ужегода 2 не писла о бисфосфоната, пришло время повторить материал.
Если у вас остеопороз и вы планируете имплантацию - обязательно сообщите об этом своим врачам (и стоматологу тоже). Расскажите, какие препараты принимаете и как долго. Это критически важная информация для планирования лечения и безопасного исхода задуманного.
Больше материалов по важным моментам кости и зубов:
Вопросы задавайте в моём Telegram-канале - там я их точно увижу и отвечу. В Дзене сотни комментариев под сотнями статей и я физически не успеваю всё мониторить - не смотрю и не отвечаю, никого не удаляю (все вопросы к Дзен, обиды направляйте площадке, пожалуйста). В Telegram все вопросы в одном месте, удобно отвечать, можно фото прикрепить. Так что жду в тг:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent.