Эволюция моделей боли: на пути к разработке психологии боли

• медицинская психология
• клиническая психология

Авторы: Алексей Игоревич Чулошников, Елена Васильевна Левченко

Боль является одной из фундаментальных реакций живых организмов. В зачаточных формах она присутствует уже у наиболее простых организмов, а у высших животных и человека приобретает сложные формы [2]. Боль — важный приспособительный механизм. По мере усложнения строения нервной системы у нее возникают новые функции, развивается ее адаптивный потенциал. И если на уровне простейших организмов боль связана с поведением избегания [там же], то у человека она превращается в сложный комплекс моторно-психических реакций, составленных из индивидуальных и культурно обусловленных реакций [11, 16], образов и значений [5, 14]. С самого начала жизни человека боль присутствует как данность. Она вплетается в поток повседневных переживаний и сливается с ним, что делает ее анализ весьма сложным [5, 7, 9].

Несмотря на это, еще на заре человечества боль пытались рационально осмыслить, проанализировать, выделить в ней составляющие. На протяжении всей истории развития научного знания боль становилась объектом изучения как естественно-научных, так и гуманитарных дисциплин [5, 13, 16]. Разрабатывались модели данного явления, которые, помимо целей объяснения этого феномена, в той или иной мере преследовали и цели ее коррекции и управления ею [8]. В настоящее время боль изучается на разных уровнях, начиная с клеточного [2, 3, 4] и заканчивая социальным, что предполагает анализ ее семантики [9] и социокультурной сущности [5, 10, 12]. Однако по-прежнему боль остается весьма сложным, многоуровневым явлением. И многие стороны этого явления остаются неисследованными, и в первую очередь — сторона психологическая.

Разработке психологии боли препятствует нерешенность четырех важных вопросов.

1. Вопрос об общих механизмах боли. Он стал актуальным в результате изучения психологически обусловленных болей, которые рассматриваются как патологические, оставаясь, тем не менее, болью. Поэтому возникает необходимость поиска подходов, объясняющих более широкий, чем рассматривавшийся ранее, диапазон проявлений боли [1, 8]. Этот запрос конкретизируется в требовании анализа наиболее общих причин, вызывающих боль, сущности болевой реакции (роли нормальной и патологической боли в жизнедеятельности организма), а также соотношения различных компонентов, участвующих в формировании болевой реакции [2, 15, 16].

2. Проблема психофизиологической верификации боли (достоверности переживаемой боли) [4]. Ввиду того, что боль является фактом сознания, ее присутствие может быть отражено либо с позиции внутреннего наблюдателя (путем самоотчета), либо с позиции внешнего наблюдателя (посредством описания болевого поведения). Проверка истинности полученных описаний порождает вопрос о качественной специфике боли, отличающей ее от сходных явлений психики (например, дискомфорта) [7, 9]. Его, в первую очередь, стимулирует медицинская практика в целях диагностики ряда болевых синдромов (психогенные боли) [8, 17].

3. Роль психологического компонента переживания боли. Речь идет о механизмах психической регуляции / коррекции болевых ощущений [10, 14], о значении индивидуального психического содержания переживания боли.

4. Проблема категоризации боли в психологии. Боль не вписывается в узкие рамки классификаций психических явлений: это и процесс, и состояние. По своим эмпирическим характеристикам (устойчивость, закрепленность и повторяемость) хроническая боль приближается и к психическим свойствам. Боль объединяет в себе не только эмоциональные, но и когнитивные процессы [6], причем нельзя не принимать во внимание и процессы волевые. Это порождает ряд методологических трудностей при изучении ее как предмета психологического исследования.

На протяжении истории научного изучения боли различными учеными создавались теоретические модели, которые в той или иной мере содержали ответы на вышеперечисленные вопросы [2]. Сравнительный анализ моделей боли показывает, что их эволюция осуществлялась в направлении от сугубо физиологических моделей до многокомпонентных, включающих в себя, наряду с прочими, и психологический компонент боли [16]. Методология анализа состояла в упорядочении моделей в соответствии с хронологией их возникновения (от начала XIX в. до настоящего времени) и в их оценке по следующим критериям: (1) диапазон охвата явлений боли (уровень обобщения представлений о том, что может считаться болью и вызывать ее; диапазон деструктивных влияний, вызывающих боль; диапазон объясняемых моделью видов боли; возможности воздействия на этот феномен); (2) особенности психологической интерпретации феномена боли (насколько модель включает в себя истолкование боли в терминах психологии; отображение активной / реактивной сущности психики в переживании боли; категоризация боли как явления психики). Результаты анализа представлены в таблице.

Таблица. Теории и модели боли

Таким образом, в каждой модели в скрытом виде присутствует описание психологического компонента переживания боли. В более поздних моделях оно включено в контекст данных междисциплинарных исследований. Совокупность описанных моделей представляет собой некий континуум. В нем можно наблюдать эволюцию представлений о боли, состоящую в постепенном появлении моделей, в которых, несмотря на конкуренцию в понимании боли как физиологического или же психического явления, содержание и значение психологической интерпретации этого феномена с течением времени и приростом знания о нем неуклонно возрастает.

Анализ развития представлений о боли позволяет сформулировать ключевые, базовые положения ее дальнейшего психологического исследования.

1. Боль является сложной, многокомпонентной реакцией психики (включающей в себя когнитивные, эмоциональные и волевые компоненты) на деструктивные воздействия. Ее причиной может являться как непосредственная физическая деструкция, так и угроза деструкции, а также интерпретация воздействия или его угрозы в рамках более широкого, социокультурного и индивидуально-личностного контекста.

2. Исходя из положений теории интенсивности и современных биопсихосоциальных моделей, боль в наиболее общем виде можно представить как результат стимуляции (в широком смысле), существенно превышающей верхний порог чувствительности и максимально допустимую интенсивность воздействия.

3. Проблема категориального статуса боли может быть решена при помощи разделения понятий боли и ноцицепции, где ноцицепция является физиологическим процессом детекции деструктивных агентов, а боль — психическим отражением этого процесса, не эквивалентным ноцицепции, качественно иным, но имеющим с ним (нею) определенную связь [1]. Предложенный вариант соотношения этих явлений позволяет уточнить методологию исследования боли с психологической точки зрения и определить ее категориальный статус в системе явлений психики.

4. Психика является активным регулятором и «интерпретатором» процесса ноцицепции, специфика которого определяется генетическими предпосылками, индивидуальным опытом и актуальным состоянием психики.

5. Как явление психики боль может быть верифицирована наравне с другими психическими явлениями, с использованием психологических методов. Инструментальные методы исследования боли, распространенные в физиологии и медицине (ЭЭГ, МРТ, ПЭТ), фиксируют процесс ноцицепции, а не качественную специфику боли как переживания. Однако открытым остается вопрос о качественной специфике боли как явления психики, что требует развернутого изучения феноменологии переживания боли.

Библиографический список

1. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Биопсихосоциокультурная модель и хроническая боль // Современная терапия в психиатрии и неврологии. 2013. № 1. С. 30–36. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/ biopsihosotsiokulturnaya-model-i-hronicheskaya-bol (дата обращения: 22.09.2017).
2. Кассиль Г.Н. Наука о боли. 2-е изд., доп. М.: Наука, 1975. 400 с.
3. Пилипович А.А., Данилов А.Б. Дифференцированный подход к терапии боли: роль нестероидных противовоспалительных препаратов // РМЖ: Специальный выпуск. 2013. С. 18–21.
4. Сапон Н.А., Чеботарева Л.Л. Использование инструментальных методов исследования для оценки нейрофизиологических коррелятов боли // Український нейрохірургічний журнал. 2004. № 4. С. 69–75.
5. Хайдарова Г.Р. Феномен боли в культуре. СПб.: Изд-во Русской христианской гуманитарной академии, 2013. 317 с.
6. Чиж В.Ф. Боль. Речь на актах Юрьевского ун-та 12 дек. 1898 г. // Вопросы философии и психологии. М., 1899. Год X, кн. 48(III). С. 269–303.
7. Шлейфер Р. Ужасающая фактуальность боли: Семиотика и возможность репрезентации чувственного опыта // Новое литературное обозрение. 2015. № 135(5). С. 16–27.
8. Шостак Н.А. Алгология как междисциплинарная проблема современной медицины // Клиницист. 2008. № 1. С. 4–9.
9. Штрахова А.В. Психосемантика боли в структуре внутренней картины болезни у неврологических больных. // Вестник ЮжноУральского государственного университета. Серия: Психология. 2009. № 30. С. 76–82.
10. Baliki M.N., Geha P.Y., Apkarian A.V. Parsing Pain Perception Between Nociceptive Representation and Magnitude Estimation // Journal of Neurophysiology. 2009. Vol. 101, no. 2. P. 875–887.
11. Clark D. Total pain: the work of Cicely Saunders and the hospice movement // American Pain Society Bulletin. 2000. Vol. 10, no. 4. P. 13–15.
12. Cope D.K. Intellectual milestones in our understanding and treatment of pain // Bonica’s management of pain / ed. by S.M. Fishman, J.C. Ballantyne, J.P. Rathmell. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer / Lippincott Williams & Wilkins, 2010. P. 1–13.
13. Dallenbach K.M. Pain: History and present status // American Journal of Psychology. 1939. Jul. Vol. 52, no. 3. P. 331–347.
14. Linton S. Understanding Pain for Better Clinical Practice. Edinburgh, Scotland: Elsevier, 2005. 208 p.
15. Melzack R, Katz J. The Gate Control Theory: Reaching for the Brain // Pain: psychological perspectives / ed. by K.D. Craig, T. Hadjistavropoulos. Mahwah, N.J: Lawrence Erlbaum Associates, Publishers, 2004. P. 13–34.
16. Moayedi M, Davis K.D. Theories of pain: from specificity to gate control // Journal of Neurophysiology. 2012. Vol. 109, no. 1. P. 5–12.
17. Todd E.M, Kucharski A. Pain: Historical Perspectives // Principles and practice of pain medicine / ed. by Z.H. Bajwa, C.A. Warfield. 2nd ed. N.Y.: McGraw-Hill, Medical Publishing Division; 2004. P. 1–10.

Источник: Чулошников А.И., Левченко Е.В. Эволюция моделей боли: на пути к разработке психологии боли // Социальные и гуманитарные науки: теория и практика. 2017. №1. С. 616–623.