Одна из частых причин обращения к врачу, будь то терапевт, гастроэнтеролог, гинеколог, эндокринолог, - «не такой» ферритин.
Так уж сложилось, что на протяжении последних лет вокруг темы ферритина витает множество небылиц. Попробуем разобраться в этом.
Что такое ферритин?
Ферритин — это условный банк железа в организме. Это белок, который связывает и депонирует железо в неактивной форме (Fe³⁺) и по мере необходимости отдаёт его для синтеза гемоглобина, миоглобина, ферментов дыхательной цепи и другого. Сам ферритин находится преимущественно внутри клеток: в гепатоцитах, в макрофагах селезенки, в костном мозге, в клетках слизистой кишечника, в клетках иммунной системы. И совсем малая его часть находится в свободном состоянии в кровеносном русле (менее 1%).
И вот именно эту малую часть мы можем измерить, что и представляет собой анализ крови на ферритин. Выходит ферритин из клеток в плазму крови при воспалении, повреждении тканей, в том числе при заболевании печени, при изменении обмена железа. При наличии вышеперечисленного ферритин может быть в условной норме или повышен, как бы маскируя имеющийся параллельно дефицит железа. Таким образом, количество ферритина в крови может сильно варьировать при разных состояниях организма и сделать однозначный вывод можно лишь подойдя к вопросу комплексно.
Какие функции у ферритина?
1. Хранение железа (1 молекула ферритина может содержать до 4500 атомов Fe).
2. Защита клеток от токсического действия свободного железа, способствуя контролируемому выделению его при необходимости.
3. Участие в регуляции иммунного ответа. Ферритин как бы «прячет» железо от бактерий, которым оно также нужно для функционирования.
Дефицит железа.
Дефицит железа встречается относительно часто. Он может проявляться симптомами:
• Усталость
• Снижение внимания или памяти
• Боль в языке
• Плохое состояние кожи, ногтей или волос, включая выпадение волос
• Замедленное заживление ран
• Синдром беспокойных ног
Основные причины дефицита железа:
1. Менструация — наиболее частая причина железодефицитной анемии или железодефицита у женщин детородного возраста, до менопаузы.
2. Дефицит питания — например, растительная диета или состояния с повышенной потребностью в железе (физиологическая потребность в железе во время беременности в три раза выше, чем у менструирующих женщин).
Рекомендуемая суточная норма потребления железа:
• Взрослые мужчины: 8,7 мг в день или 29 баллов
• Женщины в период до менопаузы: 14,8 мг или 49 баллов
• Женщины в период постменопаузы: 8,7 мг или 29 баллов
3. Сниженное всасывание железа например: при целиакии, воспалительных заболеваниях кишечника, хронической диарее, также может быть у пациентов после операции на желудке или при активной инфекции Helicobacter pylori в желудке.
4. Повышенная потеря — хроническая кровопотеря, особенно желудочно-кишечная или гинекологическая.
Стоит заметить, что у взрослых мужчин, а также у женщин в постменопаузе желудочно-кишечная кровопотеря является наиболее частой причиной железодефицитной анемии. Она может быть вызвана частым приемом аспирина или иными противовоспалительными препаратами, новообразованиями органов ЖКТ, эрозивно-язвенным поражением ЖКТ, геморроем.
5. Другие причины — к ним относятся донорство крови, гематурия (выделение крови с мочой), носовые кровотечения и прием некоторых лекарств.
Повышенный ферритин.
Это состояние также требует внимания.
Сложность в трактовке понимания, что такое повышенный ферритин существует давно. Связана она с тем, что Всемирная организация здравоохранения регламентирует только нижний порог для ферритина, а вот верхнего порога нет. Тем не менее, при выявлении неоднократно повышенных значений ферритина у пациента, требуется проводить поиск причины, не ссылаясь только на предположение о повышенных запасах железа в организме.
Состояния, при которых у пациента может быть обнаружен повышенный ферритин, включают:
· Хроническое воспаление и инфекции (в т.ч. НКВИ-19, аутоиммунные болезни);
· Заболевания печени (стеатогепатит, вирусные гепатиты, алкогольная болезнь печени, болезнь Вильсона, гемохроматоз (первичный и вторичная перегрузка печени железом), цирроз печени и другие);
· Метаболический синдром и ожирение;
· Онкопатология, лимфомы;
· При частых переливаниях крови, при сидеробластной анемии;
· Хроническая почечная недостаточность.
Какая норма ферритина?
Есть понятие «лабораторной нормы» и понятие «целевых значений» ферритина при различных состояниях и заболеваниях, что было выявлено и подтверждено в ходе ряда исследований.
Лабораторные нормы – это то, что будет на бланке в разделе референсных значений. Лаборатории устанавливают их самостоятельно в зависимости от рекомендаций по конкретному анализатору, реагенту, в зависимости от стандартов и данных от международных обществ. А также может влиять то, что лаборатория выстраивает референсный интервал статистически-то есть берет в значения «нормы»-показатели 95% здоровых исследованных лиц, а не исходя из оптимальных значений железа.
Итак, в бланке часто можно увидеть референсы:
Для мужчин: от 30-40 до 300 -400 нг/мл;
Для женщин (до менопаузы): 10-15 до 150-200 нг/мл;
А что устанавливают международные рекомендации и сообщества?
Согласно ВОЗ дефицит железа устанавливается при ферритине менее 15 нг/мл у взрослых;
Американское общество гастроэнтерологов приводит порог: ферритин менее 45 нг/мл;
Американское общество гематологии: ферритин менее 30 нг/мл;
А также есть дополнения и уточнения, касаемо целевых значений ферритина от данных сообществ.
· При хроническом заболевании, воспалении ферритин может быть условно в норме или повышен. А вот его значения <100 нг/мл при данных состояниях свидетельствуют о дефиците железа;
· При хронической почечной недостаточности целевой ферритин: 100 - 500 нг/мл;
· В период беременности нормой считается ферритин ≥30 нг/мл. Если у беременной женщины в первом триместре ферритин <15 нг/мл, то согласно ВОЗ это трактуется как дефицит железа. В феврале 2025 года также опубликован консенсус австралийской группы специалистов по гематологии в акушерстве и гинекологии, в котором предлагается нижний порог ферритина в 30 нг/мл для верификации железодефицита у беременной.
· При сердечной недостаточности в ряде исследований установлено, что цель: ферритин >100 нг/мл, а процент насыщения трансферрина >20%; Показано, что достижение данных показателей улучшает переносимость физической нагрузки, уменьшает частоту госпитализаций по причинам сердечно-сосудистых заболеваний, улучшается качество жизни таких пациентов;
· При синдроме беспокойных ног установлена цель: 75–100 нг/мл для ферритина. Этот порог основан на рекомендациях специалистов (клиника Майо, Международная группа по изучению синдрома беспокойных ног IRLSSG), при котором повышается вероятность улучшить качество жизни и добиться регрессии симптомов у данной когорты пациентов.
Для верхней границы ферритина порог установлен только в отношении заболевания под названием гемохроматоз.
Это заболевание, при котором организм накапливает слишком много железа в тканях. Что чаще обусловлено наличием генетической мутации, но есть и другие причины. В таком случае избыточное железо откладывается в печени, поджелудочной железе, сердце, коже и других органах. Это может приводить к заболеванию печени, вплоть до развития цирроза печени, к болям в суставах, нарушению работы эндокринной, сердечно-сосудистой систем.
Когда можно подозревать гемохроматоз и проводить дообследование у гепатолога? Если ферритин >300 нг/мл у мужчины и >200 нг/мл у женщины и/или насыщение трансферрина более 45%.
После того, как диагноз подтвержден , целью терапии является снижение ферритина до целевых: ≤50 нг/мл путем применения флеботомий (кровопускания), либо с использованием специальных лекарств , так называемых хелаторов железа.
Обследование.
Обследование при дефиците железа будет включать консультацию гинеколога для женщин, консультацию терапевта и гастроэнтеролога для мужчин и женщин.
В помощь для определения причин измененных уровней ферритина используются: общий клинический анализ крови, сывороточное железо, трансферрин, ретикулоциты, общая железосвязывающая способность, растворимые рецепторы трансферрина, С реактивный белок; а также некоторые показатели биохимического анализа крови с целью дифференциации с другими заболеваниями.
Также могут быть назначены: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез, рентгенография органов грудной клетки, общий анализ мочи, эндоскопические исследования (гастроскопия и колоноскопия).
Внимание ! Спектр обследований может меняться, показания к каждому из обследований формирует только и исключительно лечащий врач.
Лечение
1. Выявление и устранение причины дефицита железа.
2. Восполнение запасов железа.
Препараты железа могут быть для применения внутрь (пероральные формы) и в виде инъекций внутривенно (парентеральные формы).
Препараты железа для приема внутрь различаются по соединению с определенными веществами (примеры: сульфат, фумарат, глюконат, глицинат, бисглицинат, полимальтозат). На основании чего препараты железа можно разделить на двухвалентные и трехвалентные.
Обычно прием препаратов железа назначается в дозировке до 100 мг в сутки однократно. Ранее практикуемое назначение препаратов железа два и три раза в день с суммарной суточной дозировкой железа 200 мг или 300 мг сейчас не используется в силу худшей переносимости. Если плохо переносится стандартная доза, что следует обсудить со своим лечащим врачом, но в таком случае может быть предложено применение препарата через день, снижение дозы.
Парентеральные формы препаратов железа.
Внутримышечно препараты железа не применяются из-за риска гематом ягодичной области, из-за непредсказуемого всасывания, а также внутримышечное введение повышает риск аллергических реакций и местного воспаления.
Показания к применению внутривенного железа:
1) отсутствие ответа на терапию пероральным препаратом железа (оценивается по повышению концентрации гемоглобина не менее чем на 10 г/л через 4 недели терапии);
2) плохая переносимость пероральных препаратов железа (нежелательные явления со стороны ЖКТ);
3) тяжелая, прогрессирующая железодефицитная анемия;
4) необходимость быстрого лечения анемии (например, срок беременности более 34 недель, планируется оперативное лечение менее, чем через 6 недель);
5) при определенных клинических ситуациях: расстройства всасывания вследствие предшествующей обширной операции на кишечник, пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) и синдромом мальабсорбции, пациентам с хронической болезнью почек, в преддиализном и диализном периодах, пациентам с хронической сердечной недостаточностью;
6) в послеоперационном периоде и при отсутствии инфекционных осложнений - в связи с низкой биодоступностью пероральных форм;
7) Пациенткам с железодефицитной анемией во II-III триместре беременности в случае анемии средней и тяжелой степени (снижение гемоглобина менее 100 г/л и менее 70 г/л соответственно), при непереносимости и/или неэффективности терапии пероральными препаратами железа у них;
8) Пациентам с синдромом старческой астении и подтвержденным дефицитом железа для нормализации уровня гемоглобина и улучшения функционального статуса, так как в силу определенных причин прием пероральных препаратов железа часто неэффективен.
Препараты для внутривенного введения могут иметь возможные побочные эффекты:
1) анафилактические и анафилактоидные реакции (менее чем в 1% случаев, чаще случалось при применении устаревших форм железа),
2) развитие перегрузки железом (при длительном и бесконтрольном применении парентеральных препаратов),
3) развитием токсических реакций, что характерно для накопления железа. Что может происходить при многократных трансфузиях («переливаниях крови»), при нарушении расходования железа в организме.
А к противопоказаниям к терапии парентеральными препаратами железа, относятся:
1) анемии, не связанные с дефицитом железа,
2) анафилактическая реакция на парентеральный препарат железа в анамнезе,
3) 1 триместр беременности,
4) активная острая или хроническая инфекция,
5) активный гепатит, декомпенсированный цирроз печени.
Эффективность лечения пациентов определяется по динамике клинических и лабораторных показателей. Самочувствие пациентов начинает улучшаться, как правило, через 5-6 дней после начала ферротерапии, содержание ретикулоцитов повышается через 8-12 дней, концентрация гемоглобина возрастает через 2,5-3 недели. По окончании курса лечения препаратами железа необходимо контролировать показатели гемоглобина ежемесячно в течение года для определения необходимости поддерживающей терапии препаратами железа.
Автор статьи: Данилова А.Н. гастроэнтеролог REM Clinic