Знаете, что общего между бариатрической хирургией и вашим тренажёрным залом? Правильно - и то, и другое большинство людей упорно избегает. Только вот тренажёрный зал действительно можно заменить прогулками с собакой, а операцию, способную спасти жизнь - нет.
В медицинском сообществе до сих пор живёт удивительно стойкий стереотип: операция по снижению веса - это что-то вроде последнего шанса, белого флага, который пациент выбрасывает, когда «всё остальное не помогло». Диеты (желательно помучительнее), тренировки (желательно до полуобморока), таблетки (желательно подешевле) - и только потом, после многих лет страданий и самобичевания, можно робко постучаться в кабинет хирурга.
Удивительная логика, не правда ли? Примерно как лечить пневмонию горчичниками, а антибиотики приберечь на случай, если пациент начнёт синеть.
Неудобная правда в цифрах
Метаболическая бариатрическая хирургия - желудочное шунтирование, рукавная резекция желудка и их вариации - на сегодняшний день является самым эффективным долгосрочным методом лечения тяжёлого ожирения. Не «одним из», не «перспективным» - самым эффективным. Точка.
Тридцать лет исследований, сотни рандомизированных контролируемых испытаний, миллионы прооперированных пациентов. Результаты настолько убедительны, что даже самые консервативные медицинские организации вынуждены были признать очевидное:
Снижение массы тела составляет 20–40% от исходной, и - внимание - это снижение сохраняется более 10 лет. Для сравнения: большинство диет дают потерю 5–10% веса, который благополучно возвращается в течение двух-трёх лет, часто прихватив с собой пару лишних килограммов «за компанию».
Ремиссия сахарного диабета второго типа наблюдается у 25–83% пациентов. Да, вы не ослышались. У некоторых пациентов диабет просто исчезает. Тот самый диабет, который мы привыкли считать пожизненным приговором.
Риск сердечно-сосудистых катастроф снижается на 40–60%. Это не опечатка. Инфаркты, инсульты, сердечная недостаточность - всё это отступает, когда организм избавляется от метаболического хаоса, который создаёт ожирение.
Апноэ сна - то самое состояние, когда человек храпит как медведь в берлоге, а потом перестаёт дышать на несколько секунд - у многих пациентов исчезает полностью. Гипертония уходит или становится контролируемой. Жировая болезнь печени (которую теперь модно называть MASLD) регрессирует.
И знаете, что самое интересное? Риски современных бариатрических операций сопоставимы с лапароскопическим удалением желчного пузыря - процедурой настолько рутинной, что о ней даже не принято беспокоиться. Смертность составляет около 0,1–0,3%. Меньше, чем при замене тазобедренного сустава.
Парадокс недолечивания
А теперь - барабанная дробь - главный вопрос: если всё так замечательно, почему оперируется меньше 1% пациентов, которым эта операция показана?
Один процент. При том что в России, по разным оценкам, от ожирения страдает около 30% взрослого населения, а морбидное ожирение (ИМТ выше 40) имеют несколько миллионов человек.
Причин несколько, и все они, мягко говоря, нерациональны.
Во-первых, культурные мифы. Операция воспринимается как «обман», «лёгкий путь», признание собственной слабости и лени. «Настоящие люди худеют силой воли!» - говорят те, кто никогда не пытался сбросить 50 килограммов, борясь с собственной эндокринной системой.
Это примерно как сказать диабетику: «Настоящие люди контролируют сахар силой мысли, а инсулин - для слабаков».
Во-вторых, страховые и административные барьеры. Многие страховые компании до сих пор классифицируют бариатрическую хирургию как «косметическую процедуру». Косметическую! Операцию, которая снижает смертность на 40%. Видимо, жизнь пациента - это такой эстетический бонус.
В-третьих - и это, пожалуй, самое печальное - сами врачи. Многие коллеги до сих пор откладывают направление к хирургу, предлагая пациенту «ещё раз попробовать диету». Потом ещё раз. И ещё. Пока у пациента не откажут почки или не случится инфаркт.
А ещё многие пациенты просто не знают, что такой вариант существует. Им никто не рассказал.
Биология против силы воли: спойлер - биология побеждает
Здесь важно понять главное, и я буду повторять это до тех пор, пока не дойдёт до каждого: ожирение - это хроническое метаболическое заболевание. Не недостаток характера. Не лень. Не «распущенность». Болезнь.
Операция работает не потому, что она «волшебная» или «читерская». Она работает, потому что воздействует на биологические механизмы, которые невозможно победить силой воли.
После бариатрической операции меняется уровень гормонов кишечника - GLP-1, PYY, грелина. Это те самые гормоны, которые контролируют аппетит и чувство насыщения. Улучшается чувствительность к инсулину. Меняется метаболизм желчных кислот. Перестраивается микробиом кишечника.
Это физиология. Биохимия. Эндокринология. Всё что угодно, только не вопрос характера.
Вы же не говорите пациенту с гипотиреозом: «Просто постарайтесь, чтобы ваша щитовидка работала лучше». Не советуете человеку с близорукостью: «Если будете достаточно сильно щуриться, зрение восстановится». Так почему с ожирением должно быть иначе?
Мы не говорим онкологическому пациенту: «Сначала попробуйте больше двигаться и правильно питаться, а химиотерапию оставим на случай, если не поможет». Это было бы абсурдно. Это было бы преступно. Но именно так мы поступаем с ожирением - и почему-то считаем это нормальным.
Новые препараты - конкуренты или союзники?
Отдельно стоит сказать о GLP-1 агонистах - семаглутиде, тирзепатиде и их собратьях. Эти препараты произвели настоящую революцию в лечении ожирения, и многие поспешили объявить, что хирургия теперь не нужна.
Не торопитесь с выводами.
Да, инъекционные препараты эффективны. Да, они позволяют сбросить 15–20% веса. Но есть нюансы: их нужно принимать пожизненно (а стоят они недёшево), при отмене вес возвращается, и долгосрочных данных по безопасности пока недостаточно.
Хирургия же - это одноразовое вмешательство с пожизненным эффектом. И, что важно, препараты и операция не конкурируют, а дополняют друг друга. GLP-1 агонисты можно использовать для подготовки к операции, для поддержания результата после неё или для тех пациентов, которым хирургия противопоказана.
Это не «или-или». Это «и-и».
Как должно выглядеть современное лечение
Лучшие клиники мира уже работают по другой модели. Пациента с ожирением сразу осматривает мультидисциплинарная команда - хирург, эндокринолог, диетолог, психолог, кардиолог. Вопрос о возможной операции обсуждается в начале пути, а не после десяти лет неудачных диет и разрушенной самооценки.
Успех измеряется не только цифрой на весах, но качеством жизни, ремиссией сопутствующих заболеваний и - давайте называть вещи своими именами - продолжительностью жизни.
Потому что в конечном счёте речь идёт именно об этом. О годах, которые человек проживёт или не проживёт. О внуках, которых он увидит или не увидит. Об инфаркте, который случится в 55 или не случится вовсе.
И если у нас есть инструмент, способный это изменить - инструмент безопасный, эффективный, проверенный десятилетиями - то единственный вопрос, который мы должны себе задавать: почему мы им не пользуемся?
