Хороший комментарий я получила от читательницы к статье про диспраксию, которую некоторые коррекционные специалисты рассматривают отдельно от РАС. Было указано, что у ребенка "не видят признаков аутизма" (фраза, от которой лично у меня... портится настроение, деликатно скажем) и подозревают сенсомоторную алалию, потому что неплохо скомпенсированный человек - диспраксик. Что ж, давайте рассмотрим диспраксию при обоих нарушениях. Сходства - есть, но они - видимые. Самое главного, как говорил Лис из "Маленького принца", глазами не увидишь - зорко лишь одно сердце научное знание.
Итак, в чем же разница диспраксии при аутизме и при сенсомоторной алалии и почему о ней важно знать как родителям, так и педагогам?
Многие родители детей с особенностями развития сталкиваются с удручающей неуклюжестью своего человека. Какое там застегнуть пуговицу (сложный мелкомоторный акт!): он путает последовательность действий при мытье рук, "зависает" при попытке раскрасить большую деталь, а то и просто взять карандаш, не может освоить колесный транспорт (особенно велосипед), научиться плавать (хотя в бассейн ходит годами). Врачи и логопеды могут говорить о диспраксии (а то и вовсе апраксии) — нарушении способности (или неспособности) выполнять целенаправленные движения, несмотря на совершенно здоровые руки и ноги.
Я уже говорила, что диспраксия - лишь часть нарушения (дефекта развития). Но структура дефекта принципиально различается. На первый взгляд, у наших (РАС) и у ребят с сенсомоторной алалией (СМА) симптомы похожи: и там, и там - большие трудности с моторикой, организацией и поддержанием схемы движения. Но нарушение только внешне кажется одинаковым. Механизмы внутри мозга при этих (очень похожих в целом!) нарушениях развития работают принципиально по-разному.
Зачем нам это знать? Мы же не неврологи, не клинические нейропсихологи и т.д.?
А затем, что разными должны быть и поддержка, и коррекция диспраксии при РАС и СМА.
Ну а раз так, давайте обратимся к нашим двум коррекционно-педагогическим столпам - Л.С. Выготскому и А.Р. Лурия, чьи идеи до сих пор лежат в основе понимания детского мозга. Благо этих специалистов читали все педагоги, все коррекционщики и даже многие родители особых детей. (Мне кажется, важно опираться на всем известных авторов, потому что тема сложная и нужно, чтобы в ней было что-то уже знакомое читателю, родителю/педагогу ребенка с ОВЗ.)
Итак, еще раз:
- Диспраксия - это нарушение высших уровней организации движений. То есть программирующих отделов мозга. Они не могут правильно спланировать, запустить или скорректировать целенаправленное действие - хотя мышцы и суставы "в порядке".
По Лурия, организация движения строится на уровнях "от простых рефлексов до сложных программ". Сложные уровни включают: пространственное мышление; внутреннюю речь(!); способность следовать плану. С точки зрения специализированных участков при диспраксии страдают: задние отделы мозга - премоторно-теменные (отвечают за собственно организацию движения) и передние - префронтальные (отвечают за внутреннее моделирование действия: что я "хочу" сделать, КАК это сделать, "как проверить, правильно или неправильно", "как мгновенно исправить", "как удерживать программу в течение времени" и многое другое).
Теперь еще конкретнее.
1. Диспраксия при РАС: мозг не может сам запустить, сам поддерживать, сам корректировать программу (и сам ее адекватно оттормаживать, когда/если надо)
У детей с РАС часто бывает идеаторная диспраксия, т.е. трудность в организации последовательности движений. Например, ребёнок знает, как вымыть руки, в курсе, что это надо делать (и даже - когда), но не может «собрать» действия в цепочку: открыть кран - намочить руки - взять мыло - намылить - растереть - смыть - закрыть кран - вытереть руки полотенцем. Он может остановиться на любом этапе, как будто "программа зависла".
Поэтому я не раз видела схему-инфографику в коррекционных организациях - там для каждой операции была картинка с подписью. По этой картинке я предлагала ребятам с РАС, начиная со своего сына, вымыть руки. Помогало многим.
Почему происходит "зависание"? Потому что у детей с аутизмом мозг плохо работает (а то и не работает вообще) в режиме именно внутреннего планирования. Нашим детям критически не хватает системных связей (включая долгосрочную память, в данном случае - моторную) между теменными и лобными зонами. Мало того: при аутизме, как вы знаете, нарушена работа зеркальной нейронной системы — той, что позволяет нам "внутренне повторять" чужие действия, просто наблюдая за ними. Поэтому вроде бы простейшая имитация (повторить жест взрослого, моющего руки вот прямо сейчас, рядом) может вызывать перенапряжение мозга... и, как следствие, действие не то что не автоматизируется, оно просто не запоминается. То есть в долгосрочную память не переходит - какая уж там привычка.
И это я взяла относительно простой моторный акт - мытье рук. А письмо/раскрашивание? А речь? А езда на велосипеде? А плавание? Моего сына тренер даже не пытается учить брассу - это дико сложная кинетическая программа, без шансов пока. Хотя плаваем мы (окей - посещаем занятия в бассейне)... с 4 месяцев. То есть уже 8 лет.
НО! Понимание схемы тела (где находятся руки, ноги, как они двигаются в пространстве) у многих детей с РАС относительно сохранно. Поэтому наши весьма ловко лазают, летают на трехколесных самокатах и вот это всё. Проблема не в том, что они "не чувствуют тело. Засада в том, что они не могут использовать это чувство для управления действием - то есть опять же "виноваты" передние, управляющие отделы головного мозга.
Диспраксия сенсомоторного алалика: мозг не получает "отчет о движении" - и не может "сформулировать" команду, потому что "не из чего"
Сенсомоторная алалия, как вы знаете, - это сложное нарушение речи из-за дефицита кинестетической обратной связи плюс локализованные сенсорные расстройства. Как писал Выготский, речь у ребенка строится не только на слухе, но и на ощущении артикуляционных движений: где у меня язык, как он касается нёба, насколько напряжены губы. И если этот "сенсор" не работает, мозг не получает информации о том, как прошло движение. И не может его ни повторить еще раз, ни, тем более, скорректировать. Неврологи в таком случае говорят об афферентной диспраксии ("нет сигнала снизу вверх"), тогда как при РАС она эфферентная (нет команды сверху вниз).
Следовательно, что мы имеем?
СМА - Афферентная диспраксия: проблема "снизу вверх" - с ощущением движения и его позой (сложно "почувствовать" и задать положение). Поэтому у алаликов трудности как с речью, так и с мелкой моторикой: ребятишки не могут, например, повторить нужную последовательность движений пальцами ("раз, два, три") не потому, что не поняли задание, а потому, что не чувствуют (а значит - не в состоянии запомнить), как их пальцы двигались в прошлый раз. Соматопространственный гнозис (понимание положения своего тела в пространстве) у таких детей часто снижен вторично (а не первично, как у наших) - из-за недостатка активного осязательно-двигательного опыта. Их мозг не получает необходимого сенсорного багажа - он бы и рад дать команду, но КОМУ? Нет запроса снизу...
РАС - Эфферентная диспраксия (проблема с планированием и переключением движения. Проблема - "сверху вниз". У наших ребят движения прерывистые, редкие, с большими паузами, часть бывает "застревание" на одном этапе - например, раскрашивание середины детали аж до дыр, без перехода на следующие участки (как же тяжело с этим бороться... и у всех, бедняжек, одно и то же).
Теперь о подходах к коррекции - как вы уже поняли, они разные.
При аутизме наша задача - помочь мозгу расика внешне смоделировать то, что он не может смоделировать внутри. А значит, в ход идут пресловутые визуальные расписания, наглядность всего и вся, структура, внешние опоры, физическая подсказка (сначала - рука в руке, и это надолго, скажем прямо). Сюда же - кратное снижение когнитивной нагрузки. Скажем, норма может сделать "корректурную пробу" в таблице 10х5, а нашему человеку надо давать 5х3. Иначе получим реальный "взрыв мозга", то есть отказ системы из-за сенсорной перегрузки, рыдания, стимы и вот это все (при вроде бы уже сформированном учебном поведении... и немалом возрасте, например 9-10 лет).
При сенсомоторной алалии идем с обратного конца - развитие проприоцепции (ощущение себя, своих движений) и самой разной кинестетической информации "от пальцев/рта к мозгу". И это уже не дефектолог, а логопед и нейропсихолог: тактильные игры, артикуляционная гимнастика с зеркалом и прикосновением, активное "проживание" своих движений. В отличие от РАС, тут нам важно не "объяснять" мозгу, а просто (хотя, по факту, очччень непросто) дать почувствовать, получить информацию, приучиться ее обрабатывать, иметь с ней дело - ведь она так долго не поступала...
Итого: и РАС, и СМА почти всегда сопровождаются диспраксией - но это принципиально разные "поломки" в работе центральной нервной системы. Расику не хватает внутреннего плана действия (команды "сверху вниз"). Алалику - сенсорной обратной связи (информации "снизу вверх").
Понимание этих различий помогает родителям и специалистам не тратить время на бесполезные упражнения и не винить ребёнка за лень, упрямство, непослушание. А значит, мы получаем основу для эффективной, нейробиологически обоснованной поддержки с пониманием и принятием особенностей малыша, которому ОЧЕНЬ трудно.
Еще труднее, чем нам. Ведь мы понимаем, зачем и почему все эти пытки. А ребенок - не понимает. А значит, ему еще тяжелее, чем мы думаем.
Как постоянно указывал Лурия, нейропсихология - наука не о дефектах, а о возможностях. То есть чем точнее мы понимаем, как устроен мозг нашего ребёнка, тем лучше понимаем, что и как чинить. А значит, можем открыть гораздо больше возможностей.
Поделитесь, дорогие читатели, как вы чинили диспраксию у своего особого ребенка или у других ребят?