Где заканчивается кариес и начинается пульпит? Поднимаю эту тему не просто так. Вчера на приёме у терапевта нашей клиники Обмайкина Романа Юрьевича случилась крайне неприятная ситуация.
Подробности - в моём телеграм-канале, ссылка будет в конце статьи.
Коротко: пациентка осталась недовольна тем, что зуб, который выглядел вполне прилично, пришлось депульпировать, хотя обещали попробовать сохранить живым (и попытались таки). А зубы другого пациента из одной из статей - чёрные, страшные на вид - остались живыми и живы уже на протяжении 1.8 лет.
Как так-то?
Одна из наших пациенток очень точно прокомментировала ситуацию:
"Вероятно, женщина словила примитивную идеализацию, что неизбежно заканчивается обесцениванием. Бывает, личностные особенности такие. Негатив был бы при любом исходе".
Мы с докторами решили - молчать точно негоже (я всегда конфликтные ситуации, вынесенные в публичное поле, разбираю публично в тг канале - подробно, без негатива, мне важно докопаться до сути претензий всегда и дать исчерпывающий ответ).
Надо объяснить, как это работает! Что является чудом, а что - понятным алгоритмом лечения. Почему чёрные и неказистые зубы иногда остаются с живым нервом, а внешне прекрасный красавец с кариесом - нерва лишается.
Мы с терапевтом клиники Михайловой Ларисой Юрьевной написали совместную статью с разбором ситуации кариес/пульпит
Она прониклась и не смогла промолчать.
Чем отличается кариес от пульпита - важная терминология
Давайте разберёмся с терминологией.
Кариес - это поражение твёрдых тканей зуба: эмали и дентина.
Пульпит - воспаление сосудисто-нервного пучка (пульпы), того самого "нерва".
Норма толщины здорового дентина - от 2 до 6 мм.
И вот что интересно: воспаление в пульпе начинается, когда кариес приблизился к ней на 1,5 мм. То есть, до "нерва" ещё полтора миллиметра - а хроническое воспаление уже запустилось. Бактериальные антигены и метаболиты диффундируют по дентинным трубочкам и запускают иммунную реакцию.
При этом, жалоб может не быть вообще. А если жалобы есть - пульпа точно воспалена.
Видно ли пульпит на рентгене и КТ
Единственный способ точно определить статус воспаления пульпы - гистопатологическое исследование. Удалить и посмотреть под микроскопом. Нам это, понятное дело, не подходит.
Рентген в этом деле не помощник. На снимке мы увидим проблему, только если нерв уже погиб и воспалилась костная ткань вокруг корня (периодонтит). А на какой стадии воспаление внутри живой пульпы - не определить.
Этот зуб остался живым:
А вот этот - нет (кариесу точно больше 5 лет, судя по попыткам организма спасти зуб):
Снимок всё-равно делаем и внимательно смотрим. Но гарантий он не даёт никаких.
Методы диагностики пульпита - холодовая проба, ЭОД, жалобы пациента
Жалобы пациента. Если зуб уже "прихватывало", ныл сам по себе, болел без причины - скорее всего, процесс необратим. Но метод не идеальный: бывает, нерв погибает тихо, без боли. А бывает - пациент жалуется на сильную боль, а это просто кратковременная реакция на раздражители.
Электроодонтометрия. Через зуб пропускают ток малой интенсивности, постепенно увеличивая мощность, пока пациент не почувствует. Метод неплохой, но неприятный и не вполне достоверный. Даже Лариса Юрьевна, как-то разок, была подопытным - не поняла инструкцию и "ойкала" не там, где надо.
Холодовая проба (фриз-тест). Самый, на наш взгляд, достоверный и современный метод - именно на основании фриз-теста выносится пульпе приговор. К зубу прикладывают охлаждённую жидким азотом вату и смотрят: реагирует ли зуб? Как долго сохраняется реакция? Если дольше определённого времени - пульпит необратим, "нерв" нужно удалять.
И ещё один признак. Если при обработке кариозной полости "нерв" вскрылся и кровоточит, кровотечение не останавливается самостоятельно - значит, воспаление зашло уже слишком далеко. Вернуть "как было" уже не получится точно.
Можно ли сохранить зуб живым после лечения глубокого кариеса
На рентгене спокойно. Холодовая проба положительная и кратковременная. Обработали бережно. Нерв не вскрылся. Поставили герметичную пломбу.
Всё будет хорошо? Увы, не факт.
Вспоминаем - воспаление в пульпе начинается уже при среднем кариесе. При глубоком оно точно есть. А лечение зуба - это механическая травма. Как организм отреагирует?
Все реагируют по-разному. Как с вирусами - один выдаёт температуру 40 на пару дней, другой неделю мучается с 37,2. Так и с зубами. Хроническое воспаление в ответ на лечение может обостриться. А может затихнуть.
Единственный способ этого избежать на 100% - сразу чистить каналы, не рисковать. Но мы за то, чтобы использовать все шансы сохранить зуб живым. Обострения случаются редко. А если успели - живая пульпа восстанавливается и строит заместительный дентин, утолщая стенку.
"То, что я практикую консервативные методы, не значит, что так можно делать всегда" - Обмайкин.
Почему внешний вид зуба не говорит о состоянии нерва
Посмотрите на фото ещё раз:
Зубы 2.1, 2.2, 3.3, 3.4, 4.4 - чёрные, страшные, с огромными старыми пломбами. Но они живые. И в конце статьи этой будет статья про зубы с вышедобавленного фото.
А вот этот зуб на другом фото - внешне приличный:
Но под пломбой скрывался огромный кариес:
Плюс кариес корня (видно на срезах КТ выше). Вообще, это показание к удалению (кариес корня). Но современная стоматология позволяет сохранять такие зубы. Но "нервы" не всегда. Вот и тут при обработке стало понятно: нерв не сохранить.
Внешний вид ничего не говорит о состоянии пульпы. Чёрный зуб может быть живым. Белый и красивый - мёртвым внутри.
Вывод
Ни один врач не может гарантировать заранее, останется зуб живым или нет. Это не вопрос квалификации - это биология. Мы видим кариес, но не видим воспаление внутри пульпы. Мы можем предполагать, но не можем знать наверняка, пока не начнём лечение.
Что можем - использовать все методы диагностики, работать бережно, давать зубу шанс. Иногда чудо случается. Иногда - нет.
Чем раньше начать решать проблему, тем больше шансов на тот исход, о котором мечтает пациент. Иногда пить Боржоми уже поздно.
И, если ваш хороший терапевт за 5 лет не увидел такой большой кариозный очаг - вопросы возникают. По крайней мере, у специалистов из "маленькой клиники на окраине города".
Статья о сохранённых живыми чёрных зубах:
Подробности вчерашней истории - в моём ТГ канале:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.