Кишечная стома у ребёнка: зачем она нужна, как с ней жить и когда её закрывают

Когда ребёнку делают операцию на кишечнике, иногда хирургам приходится «вывести» участок кишки на переднюю брюшную стенку — так появляется стома. Для родителей это звучит пугающе, но по сути стома — не «приговор», а временный способ защитить ребёнка, дать кишечнику время на заживление операционных ран и вернуть контроль над ситуацией. В детской хирургии большинство кишечных стом планируются как временные.

Что такое стома и почему она работает

Стома — это хирургически созданное отверстие на животе, через которое кишечное содержимое выходит наружу в калоприёмник. Ребёнок не может «удерживать» стул через стому — она работает постоянно, поэтому задача семьи и команды клиники — сделать этот процесс безопасным и комфортным.

Главные цели стомы

• Разгрузить кишечник и снять опасное давление (например, при непроходимости).
• Отвести стул от зоны воспаления, перфорации или шва, чтобы дать тканям зажить.
• Выиграть время, когда одномоментная реконструкция слишком рискованна (нужно стабилизировать состояние, питание, набрать вес).

Какие бывают кишечные стомы у детей

По уровню выведения

• Илеостома — из тонкой кишки: стул чаще жидкий/кашицеобразный, объём может быть больше, выше риск обезвоживания и потери солей.
• Колостома — из толстой кишки: стул обычно гуще и объём меньше.
• Еюностома (реже) — высоко из тонкой кишки; уход сложнее из-за значимых потерь жидкости и электролитов.

По форме

• Концевая — выведен один конец кишки.
• Петлевая — выводится петля кишки, часто как «защитная» стома.
• Двуствольная / варианты со слизистой фистулой — выведены оба конца (проксимальный «рабочий» и дистальный, выделяющий слизь).

При каких заболеваниях детям формируют стому

Показания зависят от возраста и основной проблемы. У младенцев чаще речь о врождённых аномалиях и тяжёлых воспалительных осложнениях, у детей постарше — о воспалительных заболеваниях кишечника, травмах и сложных реконструкциях.

Новорождённые и грудные дети

• Некротизирующий энтероколит (НЭК) и перфорация кишечника.
• Атрезии и другие врождённые препятствия для прохождения содержимого.
• Болезнь Гиршпрунга — нередко как этап лечения при тяжёлом энтероколите/выраженном расширении кишки.
• Аноректальные пороки развития — защитная колостома как часть поэтапной коррекции.
• Мекониальный илеус/осложнения муковисцидоза — при необходимости разгрузки и восстановления проходимости.

Дети старшего возраста

• Воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона) — временная разгрузка при тяжёлом воспалении или перед реконструкцией.
• Травмы, осложнения операций, несостоятельность швов — чтобы «отключить» зону повреждения и дать ей зажить.

Жизнь со стомой: что меняется в организме

Чем выше стома, тем больше воды и электролитов теряется. Поэтому при илеостоме, особенно у маленьких детей, мы внимательно следим за признаками обезвоживания и натриевого дефицита (вялость, плохая прибавка веса, сухость, редкое мочеиспускание).

Кожа вокруг стомы становится «линией обороны»: контакт со стулом быстро вызывает раздражение.
Семье требуется обучение и поддержка: в педиатрии уход — это совместная работа родителей и стома-медсестры.

Питание и питьё со стомой: практические ориентиры

Питание обычно вводят постепенно, наблюдая за за объёмом и характером отделяемого по стоме, газообразованием и состоянием кожи.

При илеостоме особенно важны питьё и соль; иногда нужны регидратационные растворы и контроль электролитов.

При «высоком выходе» тактика всегда индивидуальна (питание, регидратация, по показаниям — лекарства).

Осложнения: что встречается чаще всего

Осложнения стомы — частая часть пути, а не «чья-то ошибка». В клинических наблюдениях у детей типичны подтекание, высокий объём отделяемого и раздражение кожи; частота зависит от диагноза и типа стомы.

Перистомальная кожа

Чаще всего проблема — неплотное прилегание пластины и контакт кожи со стулом. Обычно помогает правильный подбор системы и защита кожи.

Механические осложнения

Пролапс, ретракция, сужение, грануляции, парастомальная грыжа, эпизоды непроходимости — требуют оценки хирургом, но многие ситуации решаемы при раннем обращении.

Системные осложнения (особенно при илеостоме)

Обезвоживание, дефицит натрия/магния, трудности с набором массы — повод подключить нутрициолога/гастроэнтеролога и выстроить план питания и регидратации.

Уход за стомой дома: спокойная рутина (пока стома ещё нужна)

• Опорожняйте мешок на 1/3–1/2 заполнения — так меньше подтеканий.
• Меняйте систему при первых признаках подтекания; многим удобнее делать это утром.
• Кожа не должна быть ярко красной, мокрой и болезненной — при первых признаках раздражения лучше связаться со стома-медсестрой.
• Душ обычно допустим: вода стоме не вредна.
• При илеостоме — контроль питья/мочи; тактика при «высоких потерях по стоме» обсуждается с врачом.

Когда стому оставляют дольше

Стома остаётся столько, сколько нужно для безопасности ребенка. Чаще всего это происходит, если:

• Основная болезнь ещё активна.
• Ребёнку нужно восстановить питание/нормализовать вес.
• Лечение поэтапное (например, аноректальные пороки развития/сложные формы болезни Гиршпрунга).
• Есть сомнения в готовности дистального отдела кишки к пищевым нагрузкам.

Показания к закрытию стомы

Закрытие (восстановление непрерывности кишечника) планируют, когда ребёнок стабилен, хорошо питается, нет активной инфекции, а причина выведения стомы устранена или контролируется.

Зачем нужны обследования перед закрытием стомы

Закрытие стомы — это момент, когда мы «возвращаем» кишечнику привычный маршрут. И наша задача здесь не просто соединить два конца кишки, а сделать это в условиях предсказуемости: чтобы после операции не оказалось «скрытого препятствия», не возникла непроходимость, а восстановление шло спокойно и быстро.

Обследования перед закрытием отвечают на три главных вопроса:

1  —  Есть ли ниже стомы препятствие, которое помешает стулу проходить?
Самая практичная причина обследований — исключить сужение (стриктуру) или деформацию кишки дистальнее стомы. Если такое сужение не заметить заранее, после закрытия оно может проявиться вздутием, болью, рвотой и потребовать повторного вмешательства.
Особенно важно помнить: после некротизирующего энтероколита (НЭК) риск поздних стриктур выше, и именно этой группе контрастные исследования приносят наибольшую пользу. Современные данные поддерживают избирательный подход: контрастное исследование чаще всего оправдано у детей после НЭК, а при других причинах стомы нередко можно обходиться без «рутинного» рентгенологического исследования, если клиническая картина спокойная.

2  —  Готов ли «отключённый» отдел кишечника снова работать?
Когда часть кишки долго не участвует в пассаже, она может быть уже по диаметру, «ленивее» по моторике, выделять слизь. Это обычно не болезнь, а адаптация к «режиму тишины». Обследование помогает:

• понять, насколько проходим дистальный отдел;
• оценить форму и протяжённость сегмента;
• заранее продумать тактику, если ожидается более медленное «включение» после закрытия.

3  —  Есть ли признаки несостоятельности/свища или иных особенностей ниже стомы, которые меняют план операции?
Иногда нам важно исключить:

• скрытую воспалительную проблему,
• остаточные полости/свищи,
• особенности анатомии после предыдущих этапов лечения.
  Здесь часто решает не один снимок, а комбинация данных: анамнез, осмотр, динамика веса и питания, анализы. В детской практике это подход, который помогает одновременно и сохранить безопасность, и избежать лишней лучевой нагрузки.

Какие обследования используют на практике и что они показывают

Клиническая оценка — то, с чего мы начинаем всегда
Перед закрытием мы обязательно оцениваем:

• прибавку веса, аппетит, переносимость питания;
• эпизоды вздутия, рвоты, боли;
• объём отделяемого по стоме (особенно при илеостоме — риск обезвоживания);
• состояние кожи и брюшной стенки вокруг стомы (в т.ч. признаки грыжи).
  Параллельно нередко нужны базовые анализы (по ситуации): воспалительные маркеры, гемоглобин, электролиты — чтобы операция пришлась на момент, когда организм обладает ресурсами на восстановление кишечника и заживление анастомоза.

Контрастное исследование кишечника

Это рентген-исследование, когда контраст аккуратно вводится через анус или через стому/слизистую фистулу и позволяет увидеть контуры кишки.

Что мы ищем на контрасте:

• стриктуры (сужения), «ступеньки», резкие переходы диаметра;
• зоны деформации, задержку контраста;
• иногда — признаки свища/утечки контрастного вещества в брюшную полость.

Как мы в Ильинской больнице закрываем стомы: современно, щадяще и с прицелом на быстрое восстановление

Закрытие стомы — это не просто «зашить отверстие». Это операция, где мы заново соединяем кишечник, заботимся о его кровоснабжении, предупреждаем инфекционные осложнения и делаем всё, чтобы ребёнок быстрее вернулся к обычной жизни. В Ильинской больнице мы опираемся на принципы современной детской хирургии: минимальная травма, точный контроль безопасности, понятный план для семьи.

Минимально инвазивная хирургия: когда она даёт реальную пользу

У части детей закрытие возможно через небольшой доступ в зоне стомы. Но если ожидаются выраженные спайки, сложная анатомия после предыдущих операций или требуется расширенный контроль внутри брюшной полости, мы выбираем лапароскопический (а в отдельных случаях и робот-ассистированный) подход: он позволяет аккуратнее работать со спайками, точнее мобилизовать кишку и снизить травматизацию тканей. В детской колоректальной хирургии роботическая хирургия рассматривается как безопасный и эффективный инструмент именно для сложных задач, где важны точность и деликатность.

«Ультрасовременные» решения, которые меняют качество закрытия

Это те элементы техники и периоперационного ухода, которые в последние годы активно входят в практику и реально улучшают контроль безопасности или заживление.

Контроль кровоснабжения анастомоза с помощью ICG-флуоресценции (NIR-навигация).
Мы можем оценивать перфузию кишки в реальном времени: это помогает убедиться, что соединяемые участки хорошо кровоснабжаются. В педиатрии опубликованы обзоры и исследования, подтверждающие выполнимость и безопасность метода и его перспективность для снижения «перфузионных» рисков при кишечных анастомозах.

Снижение риска инфекции раны: при “purse-string” закрытии кожи. 
Стомная рана относится к «условно загрязнённым», и инфекция — одно из самых частых неприятных осложнений. Круговой («кисетный») способ закрытия послеоперационной раны всё чаще предпочитают, потому что он оставляет небольшой дренирующий просвет, улучшает самоочищение и часто даёт лучший косметический результат. Эффект снижения частоты инфекционных осложнений подтверждают метаанализы.

Профилактическая повязка с отрицательным давлением (NPWT) на область закрытия (по показаниям).
В ряде работ NPWT после закрытия стомы ассоциирована с более быстрым заживлением и/или меньшим числом раневых проблем; опубликованы метаанализы рандомизированных исследований и клинические серии (в т.ч. у детей/младенцев). Мы её применяем при закрытии колостом.

После операции: быстрое и безопасное восстановление

Мы заранее обсуждаем с семьёй:

• Когда ожидать первые газы/стул;
• Как будет организовано обезболивание (чтобы ребёнок мог двигаться и пить);
• Питание: начало и расширение постепенное, с понятными клиническими ориентирами;
• Информируем, что считать нормой, а что — поводом для связи с врачом, и мы всегда на связи.

Когда нужно срочно обратиться к врачу

• Стома стала тёмной/синюшной, холодной, резко отёчной;
• Резко уменьшилось/исчезло отделяемое на фоне боли, вздутия, рвоты;
• Признаки обезвоживания;
• Кровотечение больше «нескольких капель»;
• Выраженный пролапс или постоянная утечка химуса на кожу с быстрым разрушением кожи;
• Высокая температура и ухудшение состояния.

Как мы помогаем в Ильинской больнице

Если ребёнок приезжает уже со стомой, мы обучаем уходу, подбираем систему профилактики перистомальных осложнений, выстраиваем питание, лечим осложнения и планируем закрытие в оптимальный момент — так, чтобы на первом месте оставались безопасность и комфорт ребёнка и семьи.

Источники

1. Global Paediatric Stoma Nurses Advisory Board. Paediatric stoma care: Global best practice guidelines for neonates, children and teenagers. 3rd ed., 2019.
2. WOCN Society. Pediatric Ostomy Care: Best Practice for Clinicians.
3. American College of Surgeons. Your Child’s Colostomy/Ileostomy (Surgical Patient Education).
4. Massachusetts General Hospital for Children. Caring for Your Child’s Stoma (Colostomy).
5. Vriesman MH, et al. Outcomes after enterostomies in children with and without motility disorders. J Pediatr Surg. 2020.
6. Burnand KM, et al. The value of contrast studies in the evaluation of bowel strictures after necrotising enterocolitis. Pediatr Surg Int. 2016.
7. Grant CN, et al. Routine contrast enema is not required for all infants prior to ostomy reversal: a 10-year single-center experience. J Pediatr Surg. 2016.
8. Eeftinck Schattenkerk RME, et al. Routine contrast enema prior to stoma reversal… J Pediatr Surg. 2023.
9. Awouters M, et al. Nutritional management of high-output ileostomies in paediatric patients… 2024.
10. Breuking EA, et al. Safety and feasibility of indocyanine green fluorescence angiography for intestinal perfusion assessment in pediatric GI surgery (systematic review). J Pediatr Surg. 2023.
11. Bokova E, et al. Utilization of ICG fluorescence in pediatric colorectal surgery (review). Children (Basel). 2024.
12. Le-Nguyen A, et al. Indocyanine green fluorescence angiography in pediatric intestinal resections: feasibility and safety. 2023.
13. Tasselli FM, et al. Circular (purse-string) vs primary skin closure following stoma closure (meta-analysis). 2025.
14. Koo E, et al. Purse-String Closure for Stoma Reversal in Pediatric Patients. 2023.
15. Ameer A, et al. Purse-string vs conventional wound closure in children undergoing stoma reversal. 2024.
16. Anestiadou E, et al. NPWT vs conventional dressings after stoma reversal (systematic review & meta-analysis of RCTs). J Clin Med. 2025.
17. Kang SI, et al. NPWT after purse-string closure for stoma reversal: effect on healing period. 2023.
18. Rosenfeld EH, et al. Bowel preparation for colostomy reversal in children. J Pediatr Surg. 2019.
19. Saxena R, et al. Stoma closure in children: data supporting omission of mechanical bowel preparation. 2023.
20. Prato AP, et al. Advancing pediatric robotic colorectal surgery: trends and outcomes (review). 2024.

Важно: статья справочная и не заменяет очную консультацию.

Автор: детский хирург Федоров Александр Кириллович