Если на пальцах, то это такая дупликатура (на самом деле срастаются 4 слоя) брюшины, свисающая с большой кривизны желудка, припаянная к поперечной ободочной кишке и свободно направляющаяся вниз вентральнее органов брюшной полости. Грубо говоря, если вскрыть человеку живот, то первое, на что наткнемся – большой сальник.
Упоминание про этот интересный орган услышал на одном из семинаров Амозова Е.В., если правильно помню. Есть такой невролог в г.Муром. И смысл был в том, что большой сальник залезает в любую точку брюшной полости, где есть воспаление. В т.ч. припаивается к послеоперационным рубцам, обеспечивая вовлечение в спаечный процесс поперечно-ободочной кишки, желудка и пищевода. Что, в конечном итоге, нагружает шейный отдел позвоночника.
Я запомнил. А некоторое время назад мне в руки попалась монография «Большой сальник», выпущенной издательством «Медицина» в 1989г. Больше 300 страниц интересной информации. Да и издана качественно, прямо как в 60-х годах – тяжелая, но тонкая глянцевая бумага, отличные фотографии и рисунки… Приятно в руки взять.
Ниже помещу то, что заинтересовало, и что как-то может быть полезно для работы руками.
Интересные факты начинаются например, с того, что в руководствах по эмбриологии принята схема развития большого сальника при перекруте дорсальной брыжейки, несущей селезенку и поджелудочную железу. При этом еще в конце 19 века было показано, что механизм несколько отличается. А в середине 80-х годов прошлого века была предложена концепция независимого развития сальника.
Далее, у новорожденного сальник маленький, и с ростом организма он увеличивается в размерах, занимая практически всю переднюю поверхность брюшной полости. Однако, бывают и очень короткие сальники (до 7см) и очень длинные (порядка 70см). Т.е. это штука с достаточно высокой степенью полиморфизма. Существуют также усредненные гендерные различия – у мужчин больше.
Сведения об иннервации до сих пор черпаются из работ Сейферта (1923г). Собственно, вегетативные нервные волокна иннервируют сосуды. Сама же ткань сальника не иннервируется, что объясняет его нечувствительность. К слову, если вы будете вводить себе иглу в какую-нибудь точку Джун Вань, то возникновение болевого ощущения, искорками пробегающего в разные стороны и вверх под ребра, будет говорить о прохождении инструмента через брюшину, которая вполне себе чувствительна. Дальнейшее (в разумных пределах) продвижение иглы будет практически безболезненно.
Топография
Обычно сальник занимает большую площадь. Начинаясь от большой кривизны желудка, он пересекает поперечную ободочную кишку и, располагаясь перед органами брюшной полости, достигает иногда уровня ниже лонного сочленения. Его правый верхний край соприкасается с печенью, левый - с селезенкой, передний прилежит к париетальной брюшине передней брюшной стенки, а задний – к органам брюшной полости.
Структура
Состоит из нескольких структурных элементов. Это ячеистый каркас из фиброзной соединительной ткани. Он несет на себе сосуды, жировые «подушечки», содержащие отложения жировой ткани вдоль кровеносных сосудов и клеточные элементы. Часто рядом со скоплениями жира или в мембранозной части сальника располагаются небольшие непрозрачные образования овоидной формы, называемые млечными пятнами (своеобразный лимфоретикулярный орган). Они не содержат видимых соединительнотканных элементов.
Тонкая прозрачная мембранозная часть определяется между жировыми скоплениями. Коллагеновые и эластические волокна в этих участках расположены таким образом, что образуют многочисленные пустоты и отверстия (1-60 мкм), беспорядочно расположенные в мембране.
Коллагеновые, эластические и ретикулярные волокна образуют широкие ячейки, пересекаемые микрофибриллами. Через ячейки проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна.
Как и на соединительнотканном каркасе, на мембранозных структурах, располагаются фиксированные клеточные элементы (фибробласты, фиброциты, жировые клетки, перициты) и подвижные клетки (гистиоциты, плазматические клетки, лимфоциты, эозинофильные гранулоциты, тучные клетки). Наиболее многочисленны жировые клетки, относящиеся к элементам белой жировой ткани.
Функции
Защитная функция
Любе раздражение брюшной полости (механическое, химическое, инородные частицы, микроорганизмы) вызывает перестройку млечных пятен: они увеличиваются в размерах, жировые клетки исчезают, появляются многочисленные фагоцитарные элементы.
И тема миграции сальника в сторону воспаления как раз возникает при обсуждении защитной функции. Способность мигрировать к зонам инфицирования была установлена еще в конце 19 века. Но, у этой теории были свои противники. Более современные исследования выявили, что перемещения сальника обусловлены положением тела, дыханием, перистальтикой (которые, в свою очередь, подстраиваются под травмы брюшной полости). Тем не менее, любое воспаление в брюшной полости участок которого может контактировать с сальником, вызывает адгезию и дальнейший спаечный процесс. Причем все это происходит очень быстро. Так механическое повреждение серозных поверхностей вызывает немедленную экссудацию альбумина, глобулина и фибриногена. Поврежденная ткань активирует переход фибриногена в фибрин и фибриновая сеть, появляющаяся уже через 10 мин, полностью формируется в течение 2-х часов. Через 3 часа травмированная поверхность слипается с окружающими тканями. Далее происходит организация фибриновых сращений, появление в них фибробластов и прорастание капилляров. Исследования показали, что сращения с сальником происходят значительно быстрее, чем с другими органами. И даже лишенная кровоснабжения, свободно пересаженная ткань сальника сохраняет эти свойства. Именно это дает возможность использовать сальник в реконструктивной хирургии, а также для подсадки в его ткань других органов. Так при спленэктомии возможна пересадка кусочков селезенки в сальник с сохранением иммунной функции.
Ко мне как-то попадала пациентка с масштабным вмешательством по поводу рака матки в достаточно молодом возрасте. Так вот ей в сальник пересадили яичник. На момент знакомства после пересадки прошло более 10 лет. Выглядела барышня достаточно молодо, состояние кожи и волос замечательное, т.е. визуально никаких гормональных изменений не проявилось.
Любопытно, что в опытах на животных было показано: если обернуть сальником почку, дождаться сращения и организации кровообращения, то отключение почечной артерии и одновременное удаление второй почки не приводит к гибели животного. Т.е. сальник обеспечивает единственной почке достаточное кровоснабжение.
Так что тема адгезии сальника ко всему вокруг с организацией спаечного процесса вполне актуальна. Понятно, что на практике люди жалуются не на спайки, а на проблемы ОДА (поясничные и шейные боли, плече-лопаточные проблемы). Ко мне однажды пришла достаточно яркая иллюстрация влияния спаечного процесса в брюшной полости на все тело. В 90-х женщину в гинекологии ошибочно порезали два раза на предмет апоплексии яичника. Оба раза интраоперационно обнаруживали здоровый яичник и воспаленный аппендикс. Чтобы скрыть ошибку накачивали антибиотиками и отправляли домой. Оба раза она через полгода оказывалась там же с теми же проблемами. На третий раз зав. отделением вмешался и отправил в обычную хирургию, где благополучно извлекли аппендикс. При взгляде на пациентку после этих издевательств возникало подозрение, что барышня сделала сэппуку, но ее спасли. Так вот, пришла она с симптомами плече-лопаточного периартрита справа. Причем болело не по-детски – прикосновение к руке сразу вызывало боль. Понятно, что ни о каком массаже речи не шло, работали с животом. Легче стало сразу, а где-то после 3-го раза отпустило настолько, что она даже вспомнила о том, что как бы изначально пришла на массаж. О самой работе. На слэнге это звучит как «растянуть спайки». Но, на самом деле, терапевт ничего там не растягивает. Просто аккуратное воздействие рефлекторно усиливает гемо- и лимфодинамику в области спаечного процесса, что делает спайки мягче. И после первого курса работать с животом надо регулярно – пара процедур 1-2 раза в год.
Не всегда с уверенностью можно утверждать, что во всем виноват спаечный процесс. Однако, он всегда в той или иной степени присутствует, и всегда вносит свой вклад в дезорганизацию скелетно-мышечной системы.
Поглощение жидкости из брюшной полости
Речь о примерно 1/3 объема всасывания (определено на кошках); причем объем всасывания через лимфатические сосуды меньше, чем через кровеносные. Тут надо еще отметить, что жидкость в основном абсорбируется через лимфатический аппарат серозной оболочки сухожильного центра диафрагмы.
Тема поглощения жидкости структурами большого сальника (да и вообще в брюшной полости) интересна, кроме прочего, в рамках лимфодренажной тематики. Существуют разные методики, например, по Коше, или вибрационный лимфодренаж. Но, все они предполагают очень аккуратное, практически минимальное воздействие на тело. Однако в ходе обучения техникам ни один специалист не может количественно охарактеризовать правильное усилие. Ну, по крайней мере мне такие не попадались. Так вот, в отмеченной выше монографии этот вопрос некоторым образом освещен. Оказывается есть измерения, показывающие, что при повышении давления на 3-4мм водного столба возникал ток жидкости из терминальных сосудов в центральные.
Если принять, что в среднем площадь ладони человека около 100 кв.см, то давление в 4 мм водного столба соответствует примерно 40г в расчете на ладонь. Т.е. для того, чтобы создать необходимое для лимфодренажа усилие, вы должны толкнуть поверхность тела пациента (на самом деле, сам сальник) с усилием, достаточным для удержания на ладони грузика 40г. Разумеется, давим мы на структуры брюшной полости опосредованно, поэтому давление распределяется по значительно большей площади. Тем не менее, порядок усилий понятен. Также становится понятным, почему при правильном лимфодренаже клиент считает, что вы ничего не делали. Особенно, если резкого увеличения диуреза, на который влияют разные факторы, не произошло. Такое бывает у вполне здоровых людей, например, после тренировки, температурных нагрузок (баня) или после определенных видов пищи (да и вообще после еды).
Стоит также отметить, что давление и кровоток в сосудистом русле сальника цикличен и в артериальной части соответствует сердечным сокращениям, а в венозный – дыхательным циклам. Это еще раз указывает на важность дыхательных упражнений для реабилитационных программ при многих патологиях.
Помимо поглощения жидкости присутствует тема обмена электролитов между брюшной полостью и кровеносным руслом. Так вот, на долю сальника приходится 10-15% величины обмена через брюшину. Тут уместно вспомнить технологию перитонеального диализа. Так что орган действительно важный не только в смысле поглощения жидкости, но и как выделительный и обменный.
Вот вроде бы и все. Но...
- Возникает справедливый вопрос: а как же прессотерапия. Ведь давление там оказывается в 100-300 раз большее? А эффект тем не менее есть. Почему глубокие интенсивные разминания оказывают меньший дренажный эффект, чем мягкое воздействие, но при это работает прессотерапия? И откуда вообще взялись цифры давления в манжетах при прессотерапии? Вот прямо сходу найти ответа на эти вопросы не получилось. Пока ощущение такое, что научных основ для прессотерапии нет (в смысле исследований физиологов на предмет связи характера воздействия и скорости лимфотока). Чистая эмпирика, примерно как и в Прикладной кинезиологии. Тем не менее, сейчас прессотерапия вполне себе медицинская процедура, используемая в терапии лимфедемы, например. Можно сделать, конечно, некоторые предположения. О том, что давление оказывается не локально, а на весь регион тела. И оказывается долго (минуты). И с телом происходят изменения, сопоставимые с адаптацией к повышению атмосферного давления. Но, исследований по этой теме я пока не нашел.