Вопрос «что лучше: стентирование или шунтирование?» регулярно задают мне мои пациенты с ишемической болезнью сердца, втайне надеясь, что удастся обойтись "малой кровью", т.е. стентированием. Вопрос о том, какая операция в каком случае будет оптимальной, решается в неоднозначных случаях врачами коллегиально - эта команда называется Heart Team, и в нее входят, как минимум, кардиолог, кардиохирург, рентгенэндоваскулярный хирург.
Клинические рекомендации отвечают на вопрос о том, что лучше, вполне однозначно: лучше не метод, а правильно выбранный метод. Вот тут и попробуем разобраться, кому и что будет лучше.
Начнём с терминов. Стентирование - это чрескожное коронарное вмешательство, ЧКВ. Малотравматичная операция, когда через пунктированную артерию (всё реже - бедренную, в основном - лучевую) благодаря применению катетерных технологий подбираются к стенозу и "раздувают" изнутри артерию в месте стеноза, а потом устанавливают в этот участок стент - ажурный, но прочный каркас из металла, покрытого лекарством.
Шунтирование - коронарное шунтирование, КШ. Это большая операция, когда распиливают грудину, вскрывают грудную клетку и накладывают шунты, пускающие кровь в обход стенозов. Как минимум один шунт стараются использовать артериальный, т.к. они служат дольше венозных.
ЧКВ идеально подходит там, где анатомия коронарных артерий проста. Один-два значимых стеноза, не слишком извитые сосуды, невысокий SYNTAX-балл (отражает тяжесть атеросклеротического поражения коронарного русла и техническую сложность восстановления кровотока) - и стент решает проблему быстро, малотравматично и эффективно. Именно поэтому при остром инфаркте миокарда первичное ЧКВ остаётся методом выбора.
Но чем сложнее устроено у конкретного человека коронарное артериальное русло, тем меньше возможностей для установки стентов. Многососудистое поражение, диффузный атеросклероз, стенозы в области бифуркации, кальциноз артерий - всё это резко снижает эффективность ЧКВ. И здесь может выручать (и то не всегда) коронарное шунтирование.
Шунты выигрывают не скоростью, а надёжностью. Особенно у пациентов с сахарным диабетом, при поражении ствола левой коронарной артерии и при высоком SYNTAX-балле (множественных поражениях, и технически сложных для стентирования поражениях). Именно поэтому современные рекомендации подчёркивают: у диабетиков с многососудистым поражением КШ обеспечивает лучший прогноз и меньше повторных вмешательств.
Отдельно стоит сказать о стволе левой коронарной артерии. Сегодня это уже не абсолютное показание к операции КШ. При невысокой анатомической сложности ЧКВ допустимо. Но чем сложнее анатомия - тем увереннее хирурги выигрывают у интервенционистов в долгосрочной перспективе.
Ключевое слово здесь - Heart Team. Решение о способе реваскуляризации должно приниматься не «по привычке» и не «кому что ближе», а в результате совместного обсуждения кардиолога, интервенционного специалиста и кардиохирурга. С учётом анатомии, сопутствующих заболеваний и - что не менее важно - ожиданий самого пациента.
Поэтому постановка вопроса «стенты или шунты?» звучит как некорректная. Правильный вопрос другой: какой метод реваскуляризации даст этому конкретному пациенту лучший прогноз через 5–10 лет, а не самый быстрый результат завтра. И именно на него современная кардиология старается отвечать честно.
Мой блог в Телеграм: https://t.me/drzafiraki
Там я могу публиковать более подробные материалы, с упоминанием названий лекарств.