Должен сказать о важном моменте по головокружению (из-за чего часто возникают сложности в диагностике).
Пациенты описывают головокружение как "вращение", "потемнение в глазах", "неустойчивость", "ощущение падения", "туман в голове".
Врач же за этими словами должен увидеть конкретную причину: неврологическую, сердечно-сосудистую, психогенную, отоневрологическую.
Но что делать, когда жалобы противоречат друг другу, тесты показывают разнонаправленные результаты, а лечение предполагаемой причины никак не влияет на симптомы?
Кому-то покажется удивительным, но очень частая ситуация заключается в том, что у одного пациента может сосуществовать несколько самостоятельных видов головокружения.
Они сливаются друг с другом, создавая клиническую картину, которая не укладывается в классические схемы.
Именно тогда пациент искренне не может описать свое состояние более складно и структурированно, а врач затрудняется разобраться в нем.
Корень проблемы в мультидисциплинарности головокружения. За него отвечают три ключевые системы: вестибулярная (внутреннее ухо и его нервные пути), проприоцептивная (ощущение тела в пространстве) и зрительная. Их информация интегрируется в головном мозге.
Сбой в любой из систем или на уровне интеграции может вызвать головокружение. Но сбой может произойти сразу в нескольких местах.
Рассмотрим классический "триумвират", способный ввести в ступор даже опытного специалиста:
доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ)+ персистирующее постуральное перцептивное головокружение (ПППГ)+ ортостатическая гипотензия (ОГ).
Если ДППГ и ПППГ обсуждают довольно часто, то ортостатическая гипотензия порой уходит на второй план. Но это не говорит о том, что проблема редка. Еще раз напомню: ортостатическая гипотензия- это сердечно-сосудистое расстройство, при котором при вставании происходит недостаточный приток крови к мозгу.
Проявляется не истинным вращением, а предобморочным состоянием: потемнением в глазах, чувством проваливания, слабостью, тошнотой. Симптомы возникают в течение нескольких минут после принятия вертикального положения.
Чтобы проиллюстрировать ситуацию, приведу пример.
Пациентка на приёме сообщает:
"Я живу с головокружением уже полгода. Все началось с того, что утром, когда я резко встала с кровати, мир перевернулся. Была сильная рвота. Потом такие приступы стали случаться каждый раз, когда я поворачиваюсь на левый бок в кровати. Но сейчас еще и постоянное состояние: я все время чувствую, что качаюсь, как на палубе, пол уходит из-под ног, особенно в магазине, где много полок и людей. Я уже боюсь выходить одна. А когда встаю со стула, иногда темнеет в глазах, и кажется, что вот-вот упаду. Голова никогда не бывает ясной".
Услышав о позиционных приступах, сразу можем заподозрить ДППГ. Проведенный диагностический манёвр Дикса-Халлпайка подтвердит ДППГ заднего полукружного канала (например, слева). Выполним лечебный манёвр и позиционное головокружение уйдет. Но пациентка снова вернется через пару дней, заявив, что приступов вращения больше нет, но я как была "пьяной" и неустойчивой, так и осталась, и жить не стало легче.
В чем проблема? Получается, что врач, не оценив хронических жалоб, упустил развитие ПППГ на фоне перенесенного ДППГ.
Кроме того, жалобы на потемнение в глазах при вставании потребовали проверки ортостатической пробы, которая выявила падение систолического давления на 25 мм рт. ст. при вставании.
Таким образом, у пациентки сочетались три проблемы: успешно купированное ДППГ, тревожно-невротический компонент ПППГ и ортостатическая гипотензия. Соответственно, можно предположить, что лечение требовало комбинации вестибулярной реабилитации, когнитивно-поведенческой терапии и коррекции питьевого режима. Конечно, во многих случаях такими мерами обойтись не удастся.
Думаю, на примерах объяснить сочетание видов головокружения будет понятнее. Поэтому вот ещё одна история пациента:
условный пациент М. жалуется на головокружение, которое преследует его постоянно, но особенно сильно, когда стоит в очереди или моет посуду (статичная поза). Ощущение, что вот-вот упадет, земля уплывает. При ходьбе иногда легче. Но если он запрокинул голову, чтобы что-то достать с полки- резкий толчок, будто проваливается. При этом возникает волнение, повышается артериальное давление. Со слов самого пациента, кардиолог говорит, что давление в норме, но на ЭКГ что-то нашли, назначил таблетки, от них стало только хуже- теперь еще и слабость появилась.
Какая-то сборная солянка получается...
Давайте попробуем разобраться.
Кардиолог, видя пациента пожилого возраста с жалобами на скачки артериального давления, назначает гипотензивные средства, которые усугубили скрытую ортостатическую гипотензию- отсюда усиление слабости и предобморочных ощущений. Жалоба на головокружение при запрокидывании головы может быть типичной для ДППГ, но на фоне постоянной неустойчивости она была "зашумлена". Пациент считал, что что-то заклинивает в позвоночнике и нарушается кровоснабжение мозга. Ощущение ухудшения в статичной позе и в условиях "зрительной нагрузки" (очередь)- ключевой признак ПППГ.
В итоге, у пациента М. было: ДППГ, провоцируемое запрокидыванием головы; ПППГ, как ведущий источник фонового плохого самочувствия; ятрогенно (под действием препаратов) усугубленная ортостатическая реакция на фоне избыточной гипотензивной терапии.
Лечение потребует отмены или коррекции кардиопрепаратов, проведения специфического манёвра для ДППГ и вестибулярной реабилитации с элементами работы с тревогой.
Когда эти три состояния (ДППГ, ПППГ, ОГ) сосуществуют у одного человека, диагностика становится сложнее и требует прояснения множества аспектов.
Жалобы пациента становятся запутанными и противоречивыми: "Кружится, когда встаю (намек на ОГ или ДППГ?), но потом долго хожу как пьяный, боюсь упасть (ПППГ), а когда лягу и повернусь на бок — резко закружится на секунды (ДППГ)".
Врач, выявив четкий позиционный нистагм и успешно выполнив манёвр Эпли (купировав ДППГ), ожидает выздоровления.
Но пациент возвращается с теми же жалобами на постоянную неустойчивость, потому что не был диагностирован и пролечен фоновый ПППГ.
Или кардиолог, подобрав терапию для коррекции давления и ОГ, удивляется, почему головокружение в положении лежа сохраняется (потому что это ДППГ).
На первой взгляд ситуация может показаться запутанной, но разобраться можно.
Диагностика сложных, коморбидных случаев головокружения требует системного, последовательного и терпеливого подхода.
Нужно детально разложить по полочкам каждый тип ощущений: Что именно чувствуете? (вращение, предобморок, неустойчивость), Когда возникает? (при изменении позы, в покое, в движении), Сколько длится? (секунды, минуты, часы, постоянно). Часто помогает ведение пациентом дневника головокружения.
Также требуется оценка возможных причин: в некоторых случаях это будет консультация отоневролога (позиционные тесты, видео-нистагмография), проведение ортостатической пробы, анализ на тревогу и депрессию (опросники HADS, шкала DHI).
Как правило, начинают обычно с самых конкретных и курабельных причин.
Купируют ДППГ манёврами, корректируют ортостатическую гипотензию (компрессионный трикотаж, водно-солевой режим, иногда медикаменты).
Затем берутся за ПППГ, которое требует вестибулярной реабилитации, направленной на "переучивание" мозга, психотерапии или приёма препаратов.
В то же время, крайне важно объяснить пациенту, что у него не одно страшное и непонятное заболевание, а несколько четко определенных, хоть и наложившихся друг на друга, состояний.
Понимание природы каждого симптома снижает катастрофизацию и является первым шагом в лечении ПППГ.
Головокружение в таком случае перестает быть лабиринтом, когда врач и пациент перестают искать одну-единственную дверь и начинает методично проверять все возможные выходы, помня, что их может быть несколько.
Пациент, получив четкое объяснение своим противоречивым ощущениям, наконец обретает не только надежду, но и способность активно участвовать в собственном выздоровлении.
В следующей статье расскажу, что может стать препятствием для устранения головокружения.
Больше о видах головокружения в подборке ⬇️
Ссылка на телеграм канал, где выкладываю свежие статьи ⬇️
Ваши вопросы можете присылать на электронную почту dr.voroncov@mail.ru