Старые клинические рекомендации (КР) в практике судебно-медицинской эксперта. Как мы к ним относимся и применяем?
Хороший вопрос ко мне пришел через обратную связь канала, что я решила написать ответ публично. Думаю таким вопросом задаются многие
Ответ вам не понравится
Есть два острова, которые никак не наладят между собой сообщение
Первый - медицинское сообщество, уперто повторяющее что "рекомендации" это от слова "рекомендательный" и потому они не могут быть обязательными. И оттого, на годы запаздывают с разработкой подзаконных актов, реестров, правил применения, процедуре утверждения этих самых КР. Нет проработки таких значимых вопросов как внесение изменений в КР, а ведь иногда там несуразные вещи пишут. Нет попыток разделить применение вот этого всего написанного в них на какие то уровни медицинских организаций, хотя понятно что некоторых видов исследований и анализов отродясь не было в небольших ЦРБ
Второй - правоприменители, которые сначала внесли КР в 323-фз и далее им по сути не важно, что профильное сообщество не успевает с регламентацией собственной же инициативы по клинрекам. Как говорится - закон есть закон, а дальше Ваши проблемы
Конечно же, все помнят своего рода знаковое определение Судебной коллегии по гражданским делам ВС России от 21.08.2023 N 16-КГ23-23-К4 где сказано что "... клинические рекомендации в силу части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" являются одной из основ формирования критериев оценки качества медицинской помощи, в связи с чем утверждение о необязательности указанных клинических рекомендаций противоречит закону."
Другим важным решением было постановление Конституционного суда РФ от 31.01.2025 о расходах на оказание медицинской помощи, где также идёт отсылка к КР
Хочу тут обратить внимание на то, что оба случая, рассматриваемых судами за пределами появления реестров и даже до внесения КР в ст.37 323-фз, сделавших их "основой" оказания медицинской помощи
Поэтому у правоприменителей КР это уже давно обозначенная обязательная норма. А вот эти все наши шуршания про реестры, времена до, правила применения теперь - не особо то оговариваются в решениях
В условиях отсутствия клинических рекомендаций, при лишь рамочном обозначении организационных особенностей медицинской помощи, обыватель (кстати сюда относим и суд) не понимает на каком основании доктор решил что пациенту нужна операция, вот именно такая, а не другая, и что именно он может ее выполнить
Если исходить из парадигмы, что все должно быть сначала утверждено и внесено в реестр, то можно закрыть половину клинических профилей. Вот утвердят документы - и будем работать
Но ведь нет, мы все продолжаем работать и оперировать, есть КР или нет
В головах у медицинского сообщества складывается уникальная ситуация - мы оказываем медпомощь, потому что у нас есть специальные познания и мы учились этому 8-10 лет
Но вот когда спрос идёт о причине неблагоприятного исхода начинаем кричать, что нет правил, которые я обязан выполнять. А как это?)) так в жизни не бывает
При работе над случаем судмедэкспертами поднимается все, что только возможно:
- положения
- порядки
- стандарты
- клинреки в реестре и до него
- другие приказы и локальные нпа
- руководства и монографии
- статьи в журналах, в том числе на иностранном языке
Если есть четко обозначенная нормативка, в том числе КР в реестре - супер, экспертам меньше мороки. Борьба будет лишь с подводными камнями в самих КР, которых тоже не мало. И с теми частями, которые КР не покрывают
Если нет, то тогда в ход пойдет все. Все старые КР, руководства, статьи лягут в основу такого понятия как "обычная клиническая практика" или на юридическом языке "обычай" (ГК РФ ст.5)
Задача эксперта заключается в том, чтобы вытащить из случая максимум, обозначив ситуацию правоприменителю, который уже затем будет принимать решение
Молодцы ваши юристы, что стараются все учесть и поставить работу в клинике исходя из обозначенных правил. Медицине правила нужны
