После предыдущей статьи посыпались возражения от комментаторов: атеросклероз вызывается воспалением в стенке сосудов, а холестерин "налипает" (в терминологии комментаторов) уже вторично. Что в этом от истины, а что - от лжи?
Атеросклероз развивается там, где эндотелий (внутренний слой сосудов) теряет свои исходные свойства. На это влияют повышенное артериальное давление, курение, гипергликемия, хронический стресс.
Эти факторы повреждают эндотелий, повышают проницаемость стенки сосуда, и липопротеиновые частицы (см рисунок) попадают в стенку сосуда. Но само их проникновение еще не болезнь. Болезнь начинается, когда липопротеиновые частицы задерживаются там, особенно если они химически изменяются (окисляются, гликозилируются) и становятся сигналом опасности для иммунной системы. Макрофаги пытаются «убрать» их, перегружаются липидами и превращаются в пенистые клетки. Так запускается хроническое воспаление низкой интенсивности.
Эта модель подтверждена крупными исследованиями. Классические публикации в Nature Reviews Cardiology и New England Journal of Medicine описывают, как накопление липопротеинов, оксидативный стресс и активация NLRP3-инфламмасомы создают устойчивый воспалительный процесс внутри бляшки.
Отсюда логично вытекает вопрос:
Можно ли лечить атеросклероз противовоспалительными препаратами? Исследование CANTOS стало ключевым доказательством: блокада интерлейкина-1б препаратом на основе антител (безумно дорогим) снизила риск инфаркта и инсульта без влияния на уровень липидов в крови. Это подтвердило роль воспаления как самостоятельной терапевтической цели. Но высокая стоимость и риск инфекции ограничивают применение. Да и снижение частоты сердечно-сосудистых катастроф оказалось гораздо скромнее, чем на фоне применения препаратов, снижающих уровень липидов.
Другой путь был проверен в исследовании COLCOT: препарат из безвременника (название не могу сказать, начинается на К - название напишу в закрепленном комментарии) в низких дозах уменьшил риск повторных сердечно-сосудистых катастроф у пациентов после инфаркта миокарда. Он во много-много раз дешевле антител.
И главный факт:
Подавление воспаления сработает гораздо эффективнее, если параллельно снижается уровень холестерина ЛПНП. Это объясняет, почему гиполипидемические препараты остаются фундаментом терапии. Статины уменьшают ЛПНП, но также подавляют воспаление за счет снижения С-реактивного белка. Это двойное действие подтверждено в исследовании JUPITER: пациенты с нормальным ЛПНП, но высоким СРБ, получили выраженное снижение риска после назначения статина.
Новые препараты, такие как ингибиторы PCSK9, демонстрируют, что чем ниже холестерин ЛПНП, тем меньше воспаление в бляшке. Исследования FOURIER и ODYSSEY OUTCOMES подтвердили, что снижение ХС ЛПНП до 1 ммоль/л и ниже уменьшает прогрессирование бляшек и риск осложнений. Прямого системного противовоспалительного эффекта у этих препаратов нет (т.е. СРБ не снижается), но исчезновение липидного триггера приводит к затуханию воспаления в самой сосудистой стенке.
Это давно доказано в фундаментальных работах Libby, Tabas, Tall (Science 2016, Nature Rev Immunology 2019).
Главные тезисы:
- воспаление в сосудистой стенке стихает только тогда, когда исчезает избыток ApoB-частиц - липопротеинов, ответственных за развитие атеросклероза. Все они содержат холестерин и его эфиры;
- медикаментозное подавление воспаления без контроля липидов даёт частичный эффект и притом довольно слабый;
- сочетание снижения ХС ЛПНП + контроля воспаления обеспечивает максимальный результат.
Почему воспаление вообще возникает?
Потому что организм воспринимает химически модифицированные липиды как биомусор. Включается иммунный ответ, призванный удалять всё чужеродное и ненужное. Проблема не в реакции как таковой, а в ее хроническом характере. Пока ХС ЛПНП остаётся высоким, стимул для воспаления не исчезает.
Итог выглядит так. Атеросклероз начинается с сочетания повышенного уровня липидов и воспаления. Липиды создают причину, воспаление формирует последствия. А никак не наоборот, как нам тут часто пытаются представить. Противовоспалительная терапия работает, но она не заменяет снижение ХС ЛПНП. Подавлять воспаление без снижения холестерина бессмысленно. Самый надежный путь к снижению риска осложнений, связанных с атеросклерозом - это сочетание минимального уровня ХС ЛПНП и минимальной активности воспалительного процесса.
Мой блог в Телеграм: https://t.me/drzafiraki
Там я могу публиковать более подробные материалы, с упоминанием названий лекарств.