Итак, дорогие читатели, в прошлый раз я обещала рассказать, почему родители сложных ребят с аутизмом часто жалуются, что «у нас, вишенкой на торте, еще и СДВГ».
Дело в том, что эти два нарушения имеют очень схожие проявления. Вот только природа у проявлений - разная. Как и масштаб бедствия. Если СДВГ - это минимальная мозговая дисфункция, то при РАС нарушения функционирования мозга имеют глубинную, мультисистемную природу.
Я не медик, поэтому скажу как дефектолог: наше РАСстройство затрагивает все три функциональных блока мозга по Лурия - от регуляции тонуса/бодрствования до программирования сложного поведения. Ну и, конечно, межполушарную интеграцию: на «однорукость» у своего расика при любых действиях жалуется чуть ли не каждый первый родитель.
То есть скачущий по стенкам аутист и делающий то же самое СДВГшка - не две вариации одного и то же. Потому что:
- РАС - глобальное нарушение нейроразвития с фундаментальными изменениями в архитектуре и динамике мозговых сетей;
- СДВГ - минимальная мозговая дисфункция (ММД) дисрегуляторного характера, затрагивающее в основном передние отделы мозга (и миндалину, но давайте в нейроанатомию не пойдем). То есть, применительно к поведению, - всё, что связано с произвольностью. Вообще всё. От зрительного внимания до саморегуляции типа «подожди, еще не наша очередь» или когнитивного контроля (положить школьный пропуск в рюкзак, а не в карман, а еще точнее - мимо).
В общем, с точки зрения что коррекционной педагогики (Выготский и учение о структуре дефекта), что нейропсихологии (мозговая организация ВПФ) всё очевидно. Так о чем спорят врачи? Причем высококвалифицированные, причем не российские с зарубежными, а наши – между собой?
А про коморбидность они спорят. Может ли быть "РАС + СДВГ", то есть сразу оба нарушения? Или где есть РАС, там симптомы СДВГ "подтягиваются" по определению - а значит, следует говорить о единственном (комплексном) нарушении - "расстройство аутистического спектра"?
Сторонники второй точки зрения подчеркивают, что 70-90% симптомокомплекса СДВГ почти неизбежно входит в нейрокогнитивный профиль РАС. А значит, нет смысла «выделять» этот синдром при нашем расстройстве. Это все равно, что выделять цифры от 1 до 8... ну, скажем, в тригонометрии.
Ибо цель выделения - какая? Чтобы что-то лечить или корректировать средствами педагогики? Не выйдет. При всей СДВГшной классике, в мозгу наших детей нарушены принципиально иные - куда более сложные, чрезвычайно разветвленные (как нейросеть) механизмы. Именно эти "ветвящиеся" нарушения и "чинит" специалист по глубокой, всесторонней коррекционной работе с аутистами (все психические процессы - и когнитивные, и эмоционально-волевые). А не (почти) изолированно страдающую сферу произвольного чего бы то ни было в жизни ребенка с СДВГ (внимания, памяти, пристойного поведения и т.д.).
Аутисту необходим дефектолог. СДВГшке – довольно и нейропсихолога: нет у него сложноструктурированного дефекта. Есть "всего лишь" (в кавычках, потому что крайне неприятное дело) мозговая дисфункция. Которая с возрастом, в отличие от РАС, еще и во многих случаях проходит сама (ну, почти). Потому что передние отделы с годами сильней и сильней. Кстати, по той же причине и аутисты с годами становятся куда более управляемыми, усидчивыми и вообще «умнеют», особенно если в течение этих «годов» они все время учились и лечились.
Все симптомы невнимательности, импульсивности, гиперактивности при аутизме - просто следствие глубокого нарушения, «разлада» восприятия, внимания, моторики и регуляции. То есть симптомы СДВГ неотделимы от первичных нарушений при РАС – и не поддаются изолированной коррекции, как при «чистом» СДВГ.
Для родителей аутистов это означает: не надо ходить к нейропсихологам, которые "работают с СДВГ". Не наша это тема. Наша - другая. Пирамидка такая многоэтажная. Подход - годится: он про мозговую организацию. А нейропсихолог как постоянный член команды, работающий с "проявлениями СДВГ при аутизме" - нет. Мимо, просто мимо. Говорю как человек, которому помогали все, кроме "чистых" нейропсихологов (а они у нас тоже были).
А вот при алалии СДВГ очень даже может быть. Потому что и то, и другое, – (относительно) локальные нарушения. Чего же им вместе по роковой воле случая не быть?
Вон, у нас вообще РАС + тугоухость: вероятность такого сочетания в одно человеке - тысячные доли процентов. Тысячные, Карл. Но мы таки умудрились "попасть". Химически чистая "судьба".
В общем, "РАС + СДВГ" = так не бывает. Это не я придумала: так считают и наши классики (Т.В. Ахутина, М.Ю. Коган), и зарубежные исследователи межсистемных взаимодействий при РАС. Не говоря о конкретно нашем враче (ведет и научную работу).
Вообще наша системно-нейропсихологическая классификация (и согласное с ней научное сообщество) ориентировано:
1) на происхождение, природу симптома;
2) на его структуру (вопрос из Выготского: что первично, а что вторично?).
Более того: действовавшая в Европе МКБ-10 прямо запрещает коморбидность СДВГ (F90) и РАС (F84). Тогда как не принятая в России МКБ-11, превратившая наш диагноз в откровенную диагностическую помойку с невнятным названием (не помню шифр, еще мозги себе засорять), уже попускает допускает такое сочетание.
Ну а что вы хотите: МКБ-11 - это "сближение" с DSM-5. Американской классификацией. Нет, наверное, уже ни одной области, где европейцы не бежали бы преданной трусцой по следам заокеанских коллег, куда бы те ни вели.
Вы спросите: почему американская DSM-5 (а равно врачи, которым разбираться недосуг или не по профилю) настаивает, что «РАС + СДВГ» = «два сапога пара»?
А дело в том, что… кхм… как бы это сказать… симптоматическая DSM ориентирована на "операционализацию". Если по-русски: симптомы соответствуют критериям? Окей - держите диагноз. Даже два. А может, и три. По чисто формальным критериям. И главное: вот вам список с дюжиной красивых названий, чем все это дело "запивать".
Почему DSM-5 выбирает формальное соответствие? А потому, что нуждается в унифицированных критериях для исследований и фармакотерапии. Думаю, эта фраза в пояснениях не нуждается, про Биг Фарму не знает только ленивый. Это первое. И второе: американцы и примкнувшие к ней пользователи МКБ-11 ориентируются… сядьте покрепче… на поведенческую наблюдаемость. А не на нейрофункциональную архитектуру.
То есть кто назвал себя Х – тот и есть Х.
Ничего не напоминает? :)
Так что ура, товарищи. В отечественной практике, как к ней ни относись, подход аналитический. Вдумчивый. Поэтому наши спецы говорят не о "коморбидности", а о "РАС с симптомами, реплицирующими (т.е. в точности повторяющими) СДВГ". Для родителей и педагогов эта умная фраза означает:
коррекция нашего расика строится в рамках комплексной реабилитации именно что РАС. Нельзя отдельно корректировать СДВГ и отдельно - аутизм, к которому этот синдром каким-то досадным образом в компанию затесался.
Итого: стопочка диагнозов (РАС + СДВГ) – не что иное, как упрощение, полезное для западной статистики или фармакологии. К подлинной структуре нарушения при наше диагнозе это упрощение никакого касательства не имеет. Более того. В сложных, «мультисистемных» случаях (особенно при РАС с УО или выраженной дезинтеграцией) диагноз «СДВГ» не просто избыточен, а откровенно вреден: он может ввести в заблуждение, сместив фокус с системной нейрореабилитации на симптоматическое подавление «невнимательности», «гиперактивности» и прочих абсолютно стандартных для ребенка с аутизмом проявлений.
Кстати, не только с аутизмом, но и с УО (первичный диагноз). Может ли быть УО + СДВГ?
Думаю, вы сами ответите на вопрос, прочитав этот материал. Буду рада вашим мнениям в комментариях!