Может. В буквальном смысле. В околоносовых пазухах действительно могут поселиться плесневые и дрожжеподобные грибы. Звучит страшно, но чаще всего это не молниеносная «черная плесень», а вялотекущий процесс, который годами маскируется под обычный хронический синусит и лечится курс за курсом антибиотиков.
При этом часть людей живёт с грибами в пазухах и даже не подозревает об этом: симптомы смазаны, похожи на «вечный насморк» и «заложенность на одной стороне». До определенного момента симптомов может вообще не быть.
Какие бывают формы грибкового заболевания пазух
Грибковый синусит делят на две большие группы: неинвазивные и инвазивные формы. Проще говоря, в одном случае грибы живут в пазухе, но не разрушают ткани, а в другом — прорастают в слизистую, кость и даже сосуды, что уже угрожает жизни.
Без проникновения
К неинвазивным формам относится несколько состояний. Самое спокойное из них — сапрофитное обсеменение: грибы присутствуют на слизистой, но выраженного воспаления нет. Часто их находят случайно во время выполнения мазка из полости носа. Более заметный вариант — так называемый «грибковый шар» или «мицетома». Это когда в одной из пазух, чаще верхнечелюстной, образуется плотный «комок» из грибковых нитей и плотных масс.
Отдельная история — аллергический грибковый риносинусит. Здесь грибы выступают не столько как инфекция, сколько как мощный аллерген. Иммунная система реагирует на них слишком бурно, формируется густая, «резиновая» слизь, развиваются полипы, обострения повторяются снова и снова. Многие такие пациенты годами ходят с диагнозом «полипозный синусит» и не знают, что важную роль играет именно грибковый компонент.
С прорастанием
Инвазивные формы — самая опасная группа. Острый инвазивный грибковый риносинусит развивается у людей с тяжёлым иммунодефицитом: при декомпенсированном сахарном диабете, на фоне химиотерапии, при тяжёлых онкогематологических заболеваниях. Грибы в этом случае за считанные дни могут разрушать кость, проникать в глазницу и полость черепа. Есть и более медленные варианты — хронический инвазивный и гранулематозный грибковый риносинусит, когда процесс тянется месяцами, медленно деформируя стенки пазух.
Какие именно грибы селятся в носу
Самые частые «жильцы» — плесневые грибы рода Aspergillus. Именно они чаще всего формируют грибковый шар в верхнечелюстной и других пазухах и нередко участвуют в инвазивных процессах.
На втором месте стоят представители группы Mucorales (часто известные по термину «мукормикоз»). Они особенно опасны при тяжёлых нарушениях обмена, например при некомпенсированном диабете, и дают агрессивные инвазивные формы.
Иногда из пазух высевают дрожжеподобные грибы рода Candida. Чаще это происходит на фоне длительных курсов антибиотиков и у ослабленных пациентов. Нередко такие грибы становятся частью «букета» — присутствуют вместе с бактериями и другими микроорганизмами.
Вообще споры грибов постоянно попадают в дыхательные пути с воздухом, но болезнь возникает далеко не у каждого. Многое зависит от состояния слизистой, иммунной системы и вентиляции пазух.
Почему возникает грибковый гайморит
Если упростить, для того чтобы в пазухе «прижилась» плесень, нужно сочетание трёх условий: нарушенный дренаж пазухи, изменённая слизистая и ослабленный местный или общий иммунитет.
Чаще всего мицетома гайморовой пазухи связана с проблемами зубов. Иногда толчком для его формирования становится пломбировочный материал, попавший в пазуху при лечении или удалении верхних моляров. При попадании в просвет пазухи от «обрастает» со временем бактериальными и грибковыми наложениями.
Хронический ринит и риносинусит приводят к постоянному отёку слизистой. Соустья пазух сужаются, в них хуже проходит воздух, нарушается естественное самоочищение. Пазуха превращается в замкнутое пространство, где секрет застаивается, а спорам грибов комфортно.
Свою роль играют и антибиотики. Многократные, иногда необоснованные курсы меняют баланс микрофлоры и создают условия, при которых грибам проще занять освободившуюся нишу.
Системные заболевания — сахарный диабет, онкологические процессы, приём иммуносупрессоров — снижают способность организма контролировать рост грибов. Для аллергического грибкового риносинусита важна и атопическая предрасположенность: обременённый аллергологический анамнез, поллиноз, бронхиальная астма.
Определенное значение имеет регион и климат. Так, в средних широтах практически не встречается грибковое поражение лобных пазух, а в жарких странах оно возникает нередко.
Четыре главных признака грибкового поражения пазух
Грибковый синусит редко выглядит как нечто экзотическое. Чаще он маскируется под привычный затяжной насморк и хронический гайморит. Но есть признаки, которые более характерны именно для грибкового процесса.
1. Характерные изменения на компьютерной томограмме пазух
Грибковый синусит в случаях может практически не вызывать выраженных симптомов, однако на компьютерной томографии определяются характерные изменения, особенно в случае грибковых «шаров» - мицетом. На компьютерной томографии ЛОР-врач видит в пазухе плотное, неоднородное образование, иногда с включениями, похожими на мелкие камешки. Часто в середине грибковых масс определяется инородное тело, ставшее причиной воспаления.
2. Необычные выделения
Выделения из носа при грибковом процессе часто густые, тягучие, могут иметь сероватый, зеленоватый или коричневатый оттенок и неприятный запах, а также черные точечные включения. При аллергическом грибковом риносинусите выделяемый секрет бывает очень вязким, иногда пациенты описывают его как «резиновый» или «как клей».
Выделения чаще односторонние, но при аллергических формах – двусторонние. Могут стекать по задней стенке глотки или отсмаркиваться по мере накопления.
3. Односторонняя боль и давление в области лица
Боль при грибковом риносинусите чаще локализуется с одной стороны: в области щеки, под глазницей, в лбе или в глубине лица. Иногда это не столько яркая боль, сколько постоянное тупое давление, чувство тяжести или инородного тела.
Для аллергической формы характерны повторяющиеся обострения: периодически усиливается заложенность, появляются головные боли, чувство тяжести в лице, обоняние падает ещё сильнее. Многие пациенты замечают, что им особенно плохо в сырых помещениях с плесенью или в определённый сезон, когда обостряются и другие аллергические проявления.
4. Вялое течение для неинвазивных форм и крайне быстрое и тяжелое для инвазивных
Грибковая инфекция не похожа на вирусную или бактериальную. Чаще всего она не дает острой симптоматики, сильной боли или обильных гнойных выделений, и может развиваться годами. Одновременно с этим – у пациентов с ослабленным иммунитетом течение заболевания может быть крайне тяжелым. Человек может заметить быстро нарастающий отёк век, покраснение глаза, болезненность при движении глаз, двоение или снижение зрения. Появляется сильная односторонняя головная боль, выраженная слабость, поднимается температура. У пациентов с тяжёлым диабетом или на фоне химиотерапии такие симптомы особенно опасны, потому что за ними может скрываться стремительно прогрессирующий некротизирующий процесс. В такой ситуации нужна немедленная госпитализация и совместная работа ЛОР-врачей, инфекционистов, реаниматологов. Рост числа инвазивных форм мы видели во время эпидемии COVID-19.
Как врач понимает, что это именно грибковый процесс
Заподозрить грибковый гайморит только по жалобам непросто, слишком уж он похож на обычный хронический синусит. Поэтому ЛОР всегда опирается на сочетание осмотра, инструментальной диагностики и лабораторных методов.
Во время эндоскопии носа врач оценивает состояние слизистой, видит наличие полипов, густого вязкого секрета, характерные «пробки» или массы в области соустья пазух. При аллергическом грибковом риносинусите часто обнаруживается большое количество тягучего муцина, который трудно отсосать.
Ключевую роль играет компьютерная томография околоносовых пазух. Именно КТ позволяет увидеть плотное образование при грибковом шаре, оценить, не разрушены ли костные стенки пазухи, нет ли признаков распространения процесса в орбиту или полость черепа. При подозрении на инвазивный вариант дополнительно может понадобиться МРТ для более детальной оценки мягких тканей и содержимого орбиты.
Окончательно подтвердить грибковую природу помогает исследование материала из пазух: микроскопия, посев, иногда ПЦР. При операции или целенаправленной биопсии кусочки ткани отправляют на гистологическое исследование, чтобы понять, ограничиваются ли грибы поверхностью слизистой или уже прорастают в глубь, затрагивая сосуды и кость. При аллергическом варианте дополнительно проводят аллерготестирование и определяют уровень иммуноглобулина E к грибковым аллергенам.
Как лечат грибковый гайморит и другие формы грибкового риносинусита
Тактика зависит от того, с какой формой заболевания столкнулся пациент.
При грибковом шаре основным методом лечения становится эндоскопическая операция. Через полость носа хирург аккуратно открывает пазуху, удаляет грибковую массу, промывает полость и восстанавливает нормальный дренаж. В большинстве случаев системные противогрибковые препараты не нужны: достаточно полностью убрать «комок» и затем поддерживать нормальное состояние слизистой с помощью промываний и местных средств.
Аллергический грибковый риносинусит лечится в несколько этапов. Сначала тоже проводится хирургическое санирование: удаляются полипы, патологический секрет, расширяются естественные отверстия пазух. После операции пациента ждёт длительная терапия интраназальными стероидами, регулярные промывания полости носа солевыми растворами, иногда короткие курсы системных стероидов при тяжёлом течении. Вопрос необходимости противогрибковых препаратов решается индивидуально, и далеко не во всех случаях они являются стандартом.
Фоновое обсеменение обычно не требует агрессивного вмешательства. Достаточно вылечить или компенсировать сопутствующий риносинусит, наладить вентиляцию и дренаж пазух, нормализовать режим промываний носа.
Инвазивные формы — совсем другая история. Здесь лечение всегда комплексное и неотложное. Одновременно проводится радикальная хирургическая санация пазух с максимально возможным удалением поражённых тканей и назначается системная противогрибковая терапия в стационаре. Параллельно врачи борются с причиной иммунодефицита: корректируют уровень глюкозы у диабетиков, пересматривают дозы иммуносупрессивных препаратов, лечат основное онкологическое заболевание. Нередко к лечению подключаются офтальмологи и нейрохирурги.
Кому особенно важно не пропустить грибковый процесс
Особенно внимательно к себе стоит относиться людям с односторонним, плохо поддающимся лечению гайморитом, когда одна и та же пазуха годами даёт симптомы и странные изменения на КТ. В группу риска входят пациенты с полипозом носа, аллергическим ринитом и бронхиальной астмой, особенно если у них часто бывают обострения и плохо восстанавливается обоняние.
Отдельная категория — люди с сахарным диабетом, особенно если он плохо контролируется, и пациенты с онкогематологическими заболеваниями, получающие химиотерапию или иммуносупрессоры. У них даже «обычный» насморк или гайморит требует более внимательного отношения, а при появлении односторонней боли, отёка лица, нарушений зрения нужно немедленно обращаться за помощью.
Личный опыт
Чаще всего за хирургическим лечением ко мне обращаются пациенты с грибковым гайморитом на фоне пломбировочного материала после стоматологических вмешательств, а также пациенты с аллергическим грибковым полипозным синуситом. Реже встречается изолированное поражение основной пазухи, обычно у пожилых пациентов. При корректном хирургическом подходе эти заболевания достаточно хорошо поддаются лечению. Инвазивные тяжелые формы встречаются всё же очень редко, у пациентов с тяжелыми проблемами с иммунитетом.
Что важно запомнить
Плесень и другие грибы действительно могут жить в пазухах носа. Иногда они ведут себя относительно мирно, годами поддерживая хроническое воспаление, а иногда — особенно при тяжёлом иммунодефиците — становятся причиной очень опасных, быстро прогрессирующих осложнений.
Если выделения из носа и чувство тяжести в лице не проходят месяцами, лечение «от гайморита» помогает слабо или только на короткое время, а на КТ находят странное плотное образование в одной пазухе, это повод обсудить с ЛОР-врачом именно грибковую природу процесса. Чем раньше поставлен диагноз и выбрана правильная тактика — тем выше шансы спокойно «выселить» плесень из пазух и избежать серьёзных последствий.
Искренне ваш, доктор ЛОР-хирург, к.м.н. Александр Евгеньевич Кишиневский
П.С. Не стесняйтесь лайкать понравившиеся материалы.
У вас был опыт лечения грибкового синусита или есть вопросы? Делитесь в комментариях!
Больше информации про операции на околоносовых пазухах доступно на моем сайте - nosnos.ru.
Другие статьи: